Что такое пвт при гепатите с

    0
    12

    Противовирусная терапия хронического гепатита С

    Показания для проведения противовирусной терапии

    Принятие решения о целесообразности лечения пациента с ХГС должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени, потенциальных рисках побочных эффектов, наличии сопутствующих заболеваний, вероятности успеха терапии и готовности больного начать ее.

    Поскольку установить индивидуальный для пациента риск прогрессирования заболевания печени в настоящее время невозможно, то следует считать, что каждый больной ХГС с виремией является потенциальным кандидатом для проведения противовирусного лечения.

    Для определения строгих показаний к нему сегодня используются результаты морфологического исследования печени:

    • пациентам с отсутствием или минимальным фиброзом (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания,
    • строго показана она пациентам с мостовидным фиброзом или компенсированным циррозом при отсутствии противопоказаний к ее проведению.

    Комбинированное противовирусное лечение

    Целью противовирусной терапии является профилактика неблагоприятных исходов хронического гепатита С: цирроз печени (ЦП) и/или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) .

    В настоящее время для лечения ХГС используется сочетание препаратов интерферона и препаратов рибавирина. В России зарегистрированы

    • пегилированные интерфероны (Пег-ИФН -α-2a — пегасис, α-2b — пегинтрон) и интерфероны короткого действия (ИФН -α-2a или α-2b) от различных производителей
    • рибавирины различных производителей (под разными торговыми марками: ребетол, рибамидил, рибапег. )

    Ключевыми факторами успеха терапии являются оптимальная доза препаратов и достаточная продолжительность лечения.

    Доза пегинтрона определяется из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела/нед.

    Доза рибавирина также зависит от массы тела:

    • менее 65 кг – 800 мг/сут,
    • 65–85 кг – 1000 мг/сут,
    • 86–105 кг – 1200 мг/ сут,
    • более 105 кг – 1400 мг/сут.

    Доза пегасиса является фиксированной – 180 мкг/нед. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут при ее величине более 75 кг.

    Оптимальная продолжительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита С:

    • при инфицировании 1-м генотипом она составляет 48 нед,
    • при 2-м и 3-м – 24 нед.
    • по 4-му и 6-му генотипам рекомендуется 48-недельный курс,
    • по генотипу 5 информация недостаточна для формулировки лечебных рекомендаций

    В России используется также комбинированная терапия ХГС стандартным интерфероном (3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) в сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела, как указано выше), однако эффективность такой схемы лечения ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина.

    С целью повышения эффективности терапии применяют видоизмененные схемы лечения, с увеличением дозы простых интерферонов до 5-6 млн МЕ и/или более частым их использованием (через сутки или даже каждый день). Иногда такие схемы используют только до момента, когда РНК HCV перестает определяться в крови.

    С 2011 года в стандартную терапию больных с первым генотипом HCV стали включать третий компонет — ингибитор протеазы вируса гепатита С. Подобная схема противовирусной терапии при клинических испытаниях показала значительное увеличение эффективности. Однако в России ингибиторы протеазы вируса гепатита С в настоящее время еще не прошли регистрацию.

    Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС:

    • генотип вируса не 1-й.
    • вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл.
    • пол женский.
    • возраст моложе 40 лет.
    • раса европейская.
    • масса тела менее 75 кг.
    • отсутствие резистентности к инсулину.
    • повышенная активность трансаминаз.
    • отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени.

    Побочные эффекты лечения

    Общая частота побочных эффектов, по поводу которых лечение должно быть прекращено, составляет 10–14%. Наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, подъем температуры тела) и психические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22–31% пациентов.

    Среди лабораторных изменений наиболее часто обнаруживается нейтропения (18–20%). При выраженном снижении количества нейтрофилов инфекционные осложнения крайне редки, поэтому применение гланулоцитарных колониестимулирующих факторов показано лишь в отдельных случаях.

    При развитии психической симптоматики рекомендуется консультация психиатра.

    Пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение предсуществовавших аутоиммунных расстройств.

    Необходимо различать пациентов, у которых гепатит С протекает с признаками аутоиммунного гепатита (показано противовирусное лечение), и пациентов с первичным аутоиммунным гепатитом, на который наслоился гепатит С (показана иммуносупрессивная терапия).

    Самым частым побочным эффектом рибавирина является гемолитическая анемия. Модификация дозы препарата требуется у 9–15% пациентов.

    Эритроцитарные факторы роста (эритропоэтин) несколько улучшают самочувствие больных и уменьшают необходимость снижения дозы, но их благоприятное влияние на частоту достижения УВО доказано не было и безопасность окончательно не установлена. Использование их, хотя и редко, может сопровождаться тромбоэмболией, красноклеточной аплазией, прогрессированием ряда онкологических заболеваний и наступлением смертельного исхода.

    На сегодняшний день применение факторов роста на фоне комбинированной ПВТ гепатита С не может быть рекомендовано к широкому практическому использованию.

    Предпочтительным методом коррекции цитопений остается модификация дозы соответствующих препаратов.

    Поскольку рибавирин выводится через почки, следует соблюдать осторожность при назначении его пациентам с почечной патологией.

    Препарат обладает тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 мес после его завершения необходимо избегать наступления беременности; мужчинам, чьи партнерши беременны, лечение рибавирином также не проводится.

    Рекомендации по коррекции дозы при возникновении серьезных нежелательных явлений

    При возникновении серьезных нежелательных явлений или отклонений в лабораторных показателях во время применения монотерапии ПегИФН или комбинированной терапии Пег-ИФН и рибавирином дозу следует скорректировать или приостановить прием препаратов до прекращения нежелательных явлений (табл. 14 и 15).

    Если после коррекции дозы переносимость терапии не улучшится, применение Пег-ИФН-a и/или рибавирина следует прекратить.

    Возникновение серьезных аутоиммунных нарушений и депрессивных состояний требует индивидуального подхода в коррекции дозы ИФН и/или решения вопроса (коллегиального) о прекращении лечения.

    Таблица 14 Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при монотерапии ХГС

    Таблица 15 Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при комбинированной терапии ХГС

    *Пациенты, которым сократили дозу рибавирина до 600 мг/день, должны принимать 1 капсулу утром и 2 капсулы вечером.
    **ВПН – верхний предел нормальных значений.

    Отбор пациентов на противовирусное лечение

    При решении вопроса о противовирусном лечении конкретного больного необходимо учитывать соотношение потенциальной пользы и риска, связанного с терапией. Основные ориентиры, которые могут помочь в ее выборе, изложены в табл. 16.

    Таблица 16 Критерии отбора пациентов для противовирусной терапии

    Повторное лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию

    Определение тактики лечения больных в случае неэффективного курса противовирусной терапии в анамнезе требует учета ряда факторов. Это разнородная группа больных – среди них те,

    • кто не ответил на лечение,
    • у кого репликация вируса гепатита С возобновилась на фоне терапии,
    • у кого после ее окончания развился рецидив гепатита.

    Необходимо учитывать характер предшествовавшего лечения – стандартный или пегилированный ИФН, монотерапия или комбинация с рибавирином.

    Повторная терапия пациентов, не ответивших на комбинированное лечение Пег-интерферонами и рибавирином, приводит к достижению УВО менее чем у 5% больных. Эффективность применения невысоких доз пегинтерферонов с антифибротической целью заключается в снижении некровоспалительной составляющей гепатита на фоне Пег-ИФН-α-2а (90 мкг/нед) при сохранении сопоставимых темпов и степени фиброзирования у больных, получавших и не получавших лечение.

    Если первый курс состоял из «коротких» ИФН с/без рибавирина, то частота УВО при повторном курсе терапии Пег-интерферонами возрастает примерно на 20–40% и 8–10% соответственно у больных, которые не ответили на монотерапию «коротким» ИФН и комбинированное лечение «коротким» ИФН с рибавирином.

    Чаше всего рецидивы отмечаются в течение первых 12 нед после прекращения лечения.

    Имеются данные об эффективности повторного курса с применением Пег-интерферонов и рибавирина – частота УВО 40–42% (при предшествующей терапии «коротким» интерфероном с/без рибавирина).

    Сведений об эффективности повторного лечения больных, у которых рецидив развился после курса комбинированной терапии Пег-интерфероном и рибавирином, нет.

    Рекомендации в отношении больных, которые не ответили на терапию или у которых развился рецидив, сводятся к следующему:

    • Повторная терапия пациентов, получивших курс Пег-интерферона с рибавирином и не достигших УВО, не целесообразна. Этим больным при условии умеренной и выраженной биохимической активности с целью уменьшения некровоспалительной активности и профилактики прогрессирования заболевания рекомендовано лечение фосфогливом 2,5–5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год.
    • Повторное лечение Пег-ИФН и рибавирином возможно для пациентов, которые прежде лечились «коротким» интерфероном с/без рибавирина и не достигли УВО. Особенно это актуально для больных с выраженным фиброзом печени.
    • Поддерживающая монотерапия препаратами интерферонового ряда в стандартных или уменьшенных дозах у пациентов с тяжелым фиброзом или циррозом, не ответивших на лечение ПегИФН с рибавирином, может рассматриваться индивидуально с целью снижения некровоспалительной составляющей гепатита. Больным этой группы также можно назначать фосфоглив 2,5– 5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год, кроме того, допустимо применение препарата в пероральной форме (курс лечения 30–35 дней).

    Специальные группы больных

    Пациенты с заболеванием почек

    • Все пациенты с почечной недостаточностью, которым планируются проведение гемодиализа или трансплантация почки, должны быть обследованы на предмет инфицирования ВГС.
    • Больным, у которых необходимо оценить тяжесть поражения печени и принять решение о противовирусном лечении ХГС, проводят ПБП.
    • Пациенты с ХГС и минимальным поражением почек могут получать стандартную комбинированную терапию, аналогичную при отсутствии почечной патологии.
    • Больным с тяжелым поражением почек, не получающим гемодиализ, следует назначать редуцированные дозы и Пег-интерферона (135 мкг/ нед), и рибавирина (200–800 мг/день) с тщательным мониторированием побочных эффектов.
    • Пациентам, находящимся на гемодиализе, может быть назначен или «короткий» интерферон в дозе 3 МЕ/день 3 раза в неделю или Пегинтерферон в уменьшенной дозе (135 мкг/нед).
    • Рибавирин используется в значительно редуцированных дозах при тщательном контроле за анемией и развитием других побочных эффектов.
    • Лечение не рекомендовано больным после трансплантации почки до тех пор, пока нет признаков развития прогрессирующего ХГС.
    • Пациентам с криоглобулинемией, слабой протеинурией и медленно прогрессирующим заболеванием почек могут назначаться «короткие» интерфероны или редуцированные дозы ПегИФН-a с рибавирином.
    • Больным с криоглобулинемией, выраженной протеинурией, прогрессирующим поражением почек или обострением криоглобулинемии следует назначать иммуносупрессивную терапию (цитостатики и кортикостероиды) и/или плазмаферез. При стихании острого почечного процесса в индивидуальном порядке можно рассматривать вопрос о противовирусной терапии ХГС.

    Пациенты, употребляющие наркотические средства

    Рекомендации в отношении лиц, употребляющих наркотики, сводятся к следующему.

    • Лечение этих больных проводится с учетом тяжести поражения печени и приверженности к терапии.
    • Во время лечения целесообразно противовирусную терапию проводить с участием специалистов психиатрического профиля.

    Больные с психическими заболеваниями

    Рассматривать лечение у данной категории больных целесообразно только в случаях тяжелого поражения печени, всестороннего анализа рисков, связанных с усугублением основного психического заболевания, при наличии условий для постоянного психиатрического мониторинга в течение всего курса ПВТ.

    Противопоказания к проведению противовирусной терапии

    Противопоказания к применению α-интерферонов см. в разделе «Хронический гепатит В» .

    Противопоказания к рибавирину:

    • гиперчувствительность к компонентам препарата.
    • острые заболевания печени и почек.
    • патология щитовидной железы.
    • беременность, кормление грудью.
    • тяжелые заболевания сердца.
    • гемоглобинопатии.
    • детский и юношеский возраст.

    Мониторинг пациентов на фоне противовирусной терапии

    Рекомендуемые диагностические тесты и кратность лабораторного и инструментального обследования больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, приведены в табл. 17.

    Таблица 17 Тесты и кратность выполнения исследований у больных, получающих противовирусную терапию

    Критерии ответа на противовирусное лечение

    • Биохимические (нормализация активности трансаминаз)
    • Вирусологические (исчезновение РНК HCV из крови)
    • Гистологические (снижение некровоспалительной активности более чем на 2 балла при отсутствии нарастания фиброза)

    Характеристика вирусологического ответа в зависимости от времени его наступления представлена в табл. 18.

    Таблица 18 Критерии эффективности противовирусного лечения

    Противовирусная терапия при заболевании гепатитом С

    Что такое пвт при гепатите с

    Гепатит С представляет собой воспаление тканей печени, вызываемое попавшим в кровь организма вирусом. Чтобы не запустить хронический процесс заболевания, необходимо проводить продуманную и обоснованную терапию острого гепатита.

    Для лечения такого опасного заболевания, как хронический гепатит С, применяется специальная противовирусная терапия, целью которой является получение у больных выражаемого в долгосрочном отсутствии признаков воспалительного процесса в пораженном органе при неопределяемом параметре показателя этого вируса в анализах крови пациента устойчивого вирусологического ответа.

    При этом такое лечение дает возможность добиться УВО на длительный период для одних больных и длительной ремиссии – для других.

    Показания для проведения лечения

    Учитывая, что нельзя абсолютно точно спрогнозировать для отдельного пациента риск прогрессирования хронического или острого вирусного гепатита С, сегодня практически каждого больного с виремией можно рассматривать в роли потенциального кандидата для назначения курса противовирусной терапии.

    Решение о необходимости и целесообразности проведения такого лечения врач принимает, руководствуясь различными критериями, основные среди которых:

    1. Соотношение связанных с проведением терапии риска и потенциальной пользы;
    2. Позитивные показатели РНК вируса гепатита С;
    3. Компенсированное поражение печени;
    4. Хронический гепатит с ярко выраженным фиброзом;
    5. Компенсированный цирроз;
    6. Возраст больного старше 18 лет;
    7. Допустимые показатели общего и биохимического исследований крови, в том числе:
      • гемоглобин не ниже 120 и 130 г/л соответственно у женщин и мужчин;
      • нейтрофилы не менее 1500/мкл;
    8. Отсутствие противопоказаний;
    9. Желание пациента лечиться.

    Что такое пвт при гепатите с

    Для больного с минимальным фиброзом или при его отсутствии противовирусная терапия может быть отложена вследствие низкого риска неблагоприятного исхода этого заболевания.

    Виды применяемых медикаментозных препаратов

    Противовирусная терапия гепатита С включает в себя комплексное использование зарегистрированных в стране препаратов:

    1. Интерферона, в том числе:
      • пегилированного (продолжительного цикла действия):
        • пег-ИФН-альфа-2b, или пегинтрона;
        • пег-ИФН-альфа-2a, или пегасиса;
      • короткого действия:
        • ИНФ-альфа-2b;
        • ИНФ-альфа-2a;
    2. Рибавирина, выпускаемого под следующими торговыми названиями:
      • рибамидил;
      • ребетол и т.д.

    Определяющими факторами успешного проведения лечения как острого, так и хронического гепатита С являются:

    • оптимальный выбор препарата:
    • его дозировка;
    • достаточный срок продолжительности проводимого курса терапии.

    Схема лечения заболевания

    Противовирусная терапия хронического гепатита С требует применения разнообразных соотношений фармацевтических препаратов, наиболее часто используемыми среди которых являются следующие схемы:

    1. Пегинтрон (назначаемый из соотношения 1,5 мкг средства на каждый килограмм веса в неделю) + рибавирин (1,4 г в день при весе свыше 106 кг, 1,2 г – от 86 до 105 кг, 1 г – от 66 до 85 кг и меньше 65 кг – 0,8 г препарата);
    2. Пегасис (180 мкг в неделю) + рибавирин (1,2 г в день при весе свыше 76 кг, 1 г – меньше 75 кг).

    Что такое пвт при гепатите с

    Четыре года назад стандартная терапия стала применять такие препараты, как ингибиторы протеазы вируса гепатита С, которые обладают способностью подавлять активность вызывающих распад белка компонентов и предотвращать образование в поврежденном органе соединительных тканей. Применение данной схемы лечения дает значительный рост эффективности терапии и, соответственно, процентных показателей вылечившихся пациентов, особенно с генотипом вируса гепатита С 1.

    Для ребенка в возрасте старше двух лет комбинированное лечение, которое проводится только с согласия его родителей, применяет стандартные интерфероны роферон-А или интрон-А. Пегилированные препараты, обладающие пролонгированным действием, не используются до достижения больного 18-летнего возраста.

    Современные стандарты проведения терапии

    Учитывая, что стоимость лекарств, применяемых при лечении вирусного гепатита С, высока, существует несколько различных стандартов проведения терапевтического курса в зависимости от средств, необходимых для его осуществления:

    1. Наиболее экономный. Схема данной комбинированной терапии предполагает использование:
      • инъекционного интерферона в дозировке 3 млн МЕ не реже, чем через день;
      • рибавирина – 1,2 г в сутки при весе более 85 кг, 1 г для пациентов с весом от 65 до 85 кг и 0,8 г при весе до 65 кг.
    2. Золотая середина. Курс лечения состоит из:
      • приема рибавирина в стандартных пропорциях, соответствующих весу больного;
      • ежедневных инъекций интерферона:
        • по 6 млн МЕ до нормализации показателей АЛТ или отсутствия РНК вируса гепатита С в крови;
        • по 6 млн МЕ через день в течение 12 недель;
        • по 3 млн МЕ через день до окончания курса терапии.
    3. VIP-вариант (для материально обеспеченных клиентов) предполагает прием:
      • пегинтерферона (пегинтрона) еженедельно;
      • рибавирина в дозировке, рассчитываемой в зависимости от веса больного.

    Что такое пвт при гепатите с

    Сроки проведения

    Срок проведения терапии зависит от генотипа вируса гепатита С, при этом для больных:

    • с генотипом 1 он составляет 48 недель, рибавирин принимается в полных дозах согласно весу;
    • с генотипами 2 и 3 – 24 недели, прием рибавирина не зависит от веса больного и принимается в дозе 800 мг;
    • с генотипами 4 и 6 – 48 недель, медикаментозная терапия подбирается индивидуально.

    Качество препаратов

    При производстве интерферона используются продуцирующие его генно-модифицированные штаммы кишечной палочки, которая вместе с необходимым белком выделяет собственные продукты жизнедеятельности. Именно степень очистки лекарства сказывается на его стоимости, меняя ее в разы. Вследствие этого предпочтительно использование интерферонов от известных производителей.

    При лечении вирусного гепатита С рофероном-А, признанным с 1985 года стандартом рекомбинантных интерферонов, у 80% получавших его пациентов (по 3 млн МЕ трижды в неделю) стойкий положительный эффект наблюдался лишь в каждом четвертом случае.

    В настоящее время в стране используются следующие препараты:

    1. Пегинтерфероны:
      • пегинтрон (производитель – одна из крупнейших международных фармацевтических компаний Шеринг Плау;
      • пегасис (Хоффман Ля-Рош Лтд. – лидер в лечении онкологических заболеваний и вирусных гепатитов);
      • альгерон (ЗАО «BIOCAD», Россия);
    2. Разновидности рибавирина, выпускаемые азиатскими фармакологическими компаниями из одинакового сырья под различными торговыми названиями, в том числе:
      • рибамидил;
      • рибалег;
      • ребетол;
      • копегус и другие.

    Что такое пвт при гепатите с

    Отличие препаратов рибавирина составляет количество активного вещества в одной таблетке (капсуле) и вызванные этим определенные неудобства и риски передозировки при расчете необходимой дозы.

    Возможные побочные эффекты

    При проведении противовирусной терапии острого и хронического гепатита С примерно в 14% случаев происходит прекращение лечения вследствие проявления побочных эффектов от принимаемых препаратов.

    Наиболее распространенные явления негативного воздействия активных веществ:

    • головные боли;
    • повышение температуры;
    • общая слабость и недомогание;
    • психические нарушения в виде бессонницы, раздражительности, депрессии;
    • уменьшение числа нейтрофильных лейкоцитов, приводящее к нарушению взаимоотношения организма с нормальной микрофлорой.

    Воздействие на организм интерферонов

    Пегилированные интерфероны при проведении противовирусной терапии гепатита С могут:

    1. Ухудшить течение ранее возникших аутоиммунных расстройств, приводящих не только к повреждению, но и разрушению нормальных тканей патологическими клетками;
    2. Спровоцировать у пациента развитие аутоиммунных заболеваний, например, аутоиммунного тиреодита, или хронического воспаления щитовидной железы.
      При этом необходимо различать больных, у которых:
    3. Заболевание печени протекает с симптомами аутоиммунного гепатита, что требует проведения противовирусной терапии;
    4. Поверх первичного аутоиммунного гепатита наслаивается сам гепатит С, при этом рекомендовано иммуносупрессивное лечение.

    Что такое пвт при гепатите с

    Воздействие рибавиринов

    Гемолитическая анемия, или повышенное разрушение эритроцитов в крови, представляет собой наиболее распространенный побочный эффект, развивающийся вследствие применения рибавирина и требующий в 10-15% случаев изменения дозировки принимаемого средства. Эритропоэтин – специальные эритроцитарные факторы роста уменьшают необходимость снижения дозировки и улучшают состояние больного, однако, в настоящее время использование таких факторов роста не рекомендуется к широкому применению. Более желательным способом коррекции цитопений является модификация доз соответствующих препаратов.

    Осторожности при назначении рибавиринов требуют и пациенты с различными патологиями почек в силу вывода действующего вещества через данный парный орган. Кроме того, эти препараты оказывают тератогенное воздействие, приводящее к разрушению плода. Поэтому женщинам при наличии у них острого или хронического гепатита С необходимо не допускать наступления беременности как во время проведения самого лечения заболевания, так и спустя 24 недели после него.

    Рекомендации по дозировке препаратов

    Корректировка дозы применяемых лекарственных средств проводится при:

    • проявлениях серьезных явлений в организме человека;
    • значительных отклонениях от нормы показателей лабораторных исследований.

    В случаях, когда снижение дозировки препаратов эффекта не дает, необходима полная приостановка их использования.

    Что такое пвт при гепатите с

    Стандартная интерфероновая терапия требует постоянного контроля показателя степени вирусной нагрузки, проводимого на 4-ой, затем на 8-ой, 12-ой и 24-ой неделях, в зависимости от результатов которого проводится уточнение схемы лечения. При положительной динамике может быть принято положительное для пациента решение об уменьшении дозировки, при ее отсутствии – о замене препарата или интенсивности доз.

    Современная медицина, использующая инновационные методики противовирусного лечения гепатита С, позволяет у 60-80% больных вызвать длительную ремиссию, а у 50% – полную элиминацию вируса, что практически приравнивается к излечению.

    Терапия как хронического, так и острого вирусного гепатита С относится к довольно сложным мероприятиям, поэтому ее назначение и проведение необходимо у врача с достаточным практическим опытом ведения подобных больных. Немаловажными факторами успеха являются также качественные препараты, настрой и мужество больного, а также моральная и материальная поддержка родных.

    Автор. Загороднюк Михаил Петрович,
    специально для сайтаmoizhivot.ru

    Полезное видео о гепатите С

    Гастроэнтерологи в вашем городе

    Методы противовирусной терапии в лечении гепатита С

    В лечении гепатита С хронической формы используют специальную противовирусную терапию. Ее целью является получение УВО – устойчивого вирусологического ответа у больных, который выражается в длительном отсутствии признаков воспалительных процессов в печени пациента, при неопределяемом параметре показателя уровня этого вируса в пробах крови. Для некоторых больных такая терапия позволяет добиться УВО на долговременный период, а у других может достигаться длительная ремиссия заболевания.

    Показания для терапии

    В настоящее время невозможно абсолютно точно спрогнозировать риск прогрессирования болезни печени для каждого больного. Из-за этого каждого пациента с виремией можно считать потенциальным кандидатом для проведения курса противовирусного лечения.

    Принять решение о целесообразности проведения противовирусной терапии при хронической форме гепатита С врач может, основываясь на различных факторах. Основными критериями, при которых показана такая терапия являются:

    • возраст больного больше 18 лет;
    • позитивные показатели РНК вируса гепатита в крови;
    • хронический гепатит, имеющий выраженный фиброз (по результатам морфологического обследования);
    • компенсированное поражение печени;
    • приемлемые показатели гематологического исследования и биохимических показателей (гемоглобин для мужчин женщин соответственно 13 и 12 г/дл, креатин менее 1,5 мг/дл, нейтрофилы не меньше 1500 на 1 мл)
    • желание больного лечиться;
    • отсутствие противопоказаний.

    Что такое пвт при гепатите с

    Строго показано такое лечение для пациентов с компенсированным циррозом или мостовидным фиброзом (при отсутствии противопоказаний). А для больных с отсутствием либо минимальным фиброзом (с показателями METAVIR 0-1 и lshak 0-1), данную терапию могут и отложить из-за низкого риска неблагоприятного для больного исхода этой болезни.

    При принятии окончательного решения о противовирусном лечении для конкретного пациента учитывается соотношение риска и потенциальной пользы, связанных с терапией.

    Лишь с согласия родителей могут быть начаты меры такой противовирусной терапии для ребенка старше двух лет.

    Виды медикаментозных препаратов

    Для противовирусной терапии используют сочетание препаратов интерферона с препаратами рибавирина.

    В нашей стране зарегистрированы следующие интерфероны:

    • Пегилированные (продолжительного действия) – Пегасис (Пег-ИФН-альфа-2a) и Пегинтрон (Пег-ИФН-альфа-2b).
    • Короткого цикла действия (ИФН-альфа-2a либо альфа-2b).

    Эти препараты могут выпускаться различными производителями.В лечении могут применяться разные рибавирины под торговыми марками: Рибапег, Ребетол, Рибамидил и т.д.Ключевыми факторами успешного проведения терапии при гепатите С является оптимальный выбор препарата, его доза и достаточный срок продолжительности курса.

    Схема лечения

    Основной целью проведения такого лечения является профилактика неблагоприятного исхода для больного в виде цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (рака) печени. Для лечения у пациентов хронического гепатита используют различные соотношения лекарственных препаратов.

    Так при схеме Пегинтрон + Рибавирин, дозу Пегинтрона рассчитывают из соотношения на 1 кг веса 1.5 мкг в неделю препарата.

    А дозу Рибавирина в следующих количествах (от массы пациента):

    • 800 мг в сут. при весе меньше 65 кг;
    • 1000 мг в сут. при 66–85 кг;
    • 1200 мг в сут. при 86–105 кг;
    • 1400 мг в сут. свыше 106 кг.

    При схеме лечения Пегасис + Рибавирин, доза Пегасиса фиксирована – 180 мкг в неделю, количество Рибавирина составляет для веса пациентов до 75 кг – 1000 мг в сут, а при большей массе – 1200 мг в сут.

    С 2011 года в стандартной терапии стали применять и ингибиторы протеазы вируса гепатита С. Эти вещества способны подавлять активность компонентов, вызывающих распад белка. Они также предотвращают образование соединительных тканей в печени. Такая схема лечения показывает существенное увеличение эффективности терапии и увеличенный процент вылечившихся больных, в особенности с 1 генотипом данного вируса.

    Для детей свыше двух лет комбинированная терапия проводится с использованием стандартных интерферонов (Интрон-А либо Роферон-А). Пегилированные препараты, имеющие пролонгированное действие, не могут использоваться до 18-летнего возраста.

    Учитывая высокую стоимость медикаментозных препаратов, в терапии хронического гепатита существуют несколько стандартов проведения курса:

    • Максимально экономный. Любой инъекционный Интерферон в дозе 3 млн МЕ (не реже, чем через сутки). Он используется совместно с любым Рибавирином в дозе не менее 800 мг в сутки для пациентов с весом до 65 кг, и 1000 мг для веса 65–85 кг, а также 1200 мг для веса более 85 кг. В нашей стране в основном используют именно эту схему комбинированной терапии для хронического гепатита С, хотя ее эффективность и ниже по сравнению с лечением пегилированными интерферонами.
    • Золотая средина. Ежедневное введение Интерферона по 6 млн МЕ до того момента, пока не нормализуются показатели АЛТ или РНК вируса гепатита С, перестает определяться в крови. После этого в течение 12 недель через день – по 6 млн МЕ. И затем через день по 3 млн МЕ этого препарата до окончания курса терапии. Рибавирин принимается в стандартных пропорциях, соответственно массе пациента.
    • ВИП-вариант. Для обеспеченных людей назначают 1 раз в неделю Пегинтерферон (Пегинтрон), а Рибавирин – соответственно весу.

    Сроки проведения

    В зависимости от генотипа вируса, существуют разные сроки проведения терапии:

    Что такое пвт при гепатите с

    • Для тех, у кого выявлен 1 генотип вируса (50–75% больных с гепатитом С), срок лечения увеличивается до 48 недель, при этом Рибавирин назначают в полных дозах, соответственно весу.
    • Для больных со 2 или 3 генотипом вируса гепатита С назначают курс лечения в 24 недели. При этом Рибавирин принимают по 800 мг, причем независимо от массы пациента.
    • Для больных с 4 и 6 генотипами (у нас в стране встречаются очень редко) назначают курс лечения в 48 недель.
    • Для пациентов с 6 генотипом (редким для нашей страны) курс терапии выбирается индивидуально.

    Такие сроки и схема лечения выдерживается, если позволяют контрольные промежуточные результаты анализов.

    О качестве лекарств

    При производстве интерферона используются генно-модифицированные штаммы кишечной палочки, которые его продуцируют, но в среду выделяется не только нужный белок, но и продукты жизнедеятельности этого микроорганизма. Именно степень очистки препарата меняет его стоимость в разы. Из-за этого лучше использовать интерфероны от известных производителей.

    Статистика нашей страны свидетельствует, что с 1985 года, когда был признан Роферон-А как стандарт в лечении рекомбинантных ИФН, у 80% пациентов, которые его получали по 3 млн МЕ три раза в неделю, эффективность лечения составляла всего лишь 25%.

    В мире есть два вида Пегинтерферонов: Пегинтрон (выпускается Шеринг Плау) и Пегасис (производится Хоффман Ля-Рош). С 2013 года у нас появился и пегиллированный интерферон российского производства – Альгерон. Он ничем не уступает своим зарубежным аналогам, а в цене существенно ниже их.

    Что такое пвт при гепатите с

    Рибавирин, который выпускается под различными торговыми названиями: Копегус, Ребетол, Рибамидил, Рибалег, Рибамидил и др. – практически ничем не отличается по эффективности. Все его разновидности производятся из одного и того же типа сырья, выпускаемого азиатскими фармакологическими компаниями. Есть только проблемы с количеством в капсуле (таблетке) самого активного вещества. Это принципиально важно для лечения. К примеру, дозы мене 10 мг/кг – неэффективны, а глотать лишние таблетку может быть опасным из-за передозировки.

    Возможные побочные эффекты

    Частота проявления побочных эффектов от медикаментозных препаратов, из-за которых должно быть прекращено лечение, составляет от 10 до 14% больных. Наиболее распространенными симптомами воздействия этих активных веществ являются гриппоподобные признаки: головные боли, общая слабость пациента и повышение показателей температуры тела. Также эти лекарства могут вызывать (у 22–31% больных) и некоторые психические нарушения, выражающиеся в раздражительности, депрессии и бессоннице.

    В лабораторных изменениях анализов наиболее часто (у 18–20% больных) отмечают проявления нейтропении (уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, при котором нарушаются взаимоотношения организма с самой нормальной микрофлорой). При выраженном уменьшении числа нейтрофилов у больных редко бывают инфекционные осложнения. Из-за этого использование колониестимулирующих гранулоцитарных факторов (специальных медикаментов, противодействующих нейтропении) показано лишь для отдельных пациентов.

    Чрезмерное развитие психической симптоматики требует рекомендаций от психиатра.

    Воздействие интерферонов

    Пегилированные интерфероны при лечении гепатита могут индуцировать у пациента развитие некоторых аутоиммунных заболевания (аутоиммунный тиреодит – хроническое воспаление щитовидной железы). Также эти вещества могут ухудшать течение ранее возникших аутоиммунных расстройств – особого класса заболеваний, развивающихся из-за патологической выработки аутоиммунных тел в организме, которые приводят к разрушению или повреждению нормальных тканей.

    При назначении терапии следует различать больных, у которых гепатит С сам протекает с проявлениями аутоиммунного гепатита (при этом показано противовирусное лечение). Также необходимо выявлять больных с первичным аутоиммунным гепатитом, поверх которого наслоился сам гепатит С (при этом показано проведение иммуносупрессивной терапии).

    Воздействие рибавиринов

    Наиболее часто встречающийся побочный эффект от применения Рибавирина – это проявление гемолитической анемии (повышенное разрушение эритроцитов в крови). Для 9–15% больных такое осложнение требует модификации дозы данного препарата.

    Эритропоэтин – специальные эритроцитарные факторы роста несколько улучшают состояние пациентов и уменьшают необходимость проведения снижения дозы.

    Что такое пвт при гепатите с

    На данный момент использование таких факторов роста при комбинированной противовирусной терапии не рекомендуется к широкому использованию. Предпочтительно для коррекции цитопений использовать модификации доз соответствующих препаратов.

    Из-за того, что Рибавирин выводится из организма через почки, нужно соблюдать предосторожность при назначении такого вещества для пациентов с почечными патологиями. Также это лекарство обладает и тератогенным воздействием (разрушающим плод). Поэтому необходимо избегать наступления беременности женщинам, больным гепатитом, во время лечения и спустя 6 месяцев после него. Также у мужчин, у которых партнерша беременна, лечение Рибавирином не проводят.

    Рекомендации по дозировке препаратов

    При проявлении нежелательных серьезных явлений в организме больного либо при существенных отклонениях в лабораторных показателях при проведении терапии, следует проводить корректировку доз используемых лекарственных препаратов. Если при монотерапии или комбинированной терапии при помощи Пег-ИФН с Рибавирином уменьшение дозы эффекта не дает, то следует приостановить их использование.

    Возникновение у больного серьезных депрессивных состояний или аутоиммунных нарушений требует индивидуальной корректировки дозы или решения о прекращении такого лечения.

    При стандартной интерфероновой терапии важным показателем является и показатель степени вирусной нагрузки. При лечении на 4-8-12-24 неделях проводят исследование этого параметра. В зависимости от динамики процесса проводится уточнение схемы проводимой терапии. При отсутствии положительной динамики показателей вирусной нагрузки лечение требует изменений препарата или интенсивности доз. Если же динамика хорошая, то может быть принято решение об уменьшении дозировки, что выгодно для пациента.

    Современные методики лечения гепатита позволяют у подавляющего числа (60–80%) пациентов вызывать длительную ремиссию, а почти у половины – и полную элиминацию вируса, что является почти излечением.

    Источники: http://gepatit-c.ru/treatment/treat-hgc.html, http://moizhivot.ru/pechen/gepatit/protivovirusnaya-terapiya-s.html, http://veneradoc.ru/gepatity/protivovirusnaya-terapiya-pri-gepatite-s.html

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here