Пвт при гепатите с

    0
    16

    Противовирусные препараты при гепатите

    Заблуждение о неизлечимости гепатита С уже развеяли. Противовирусная терапия при гепатите C имеет цель — торможение развития вируса. Терапия стабилизирует качество крови и структуру клеток человеческих тканей. По-другому еще называется УВО-устойчивый вирусологический ответ. Иногда излечение от гепатита C помогает пациенту обрести долговременный эффект УВО, а иногда достигается недлительная ремиссия заболевания.

    Пвт при гепатите с Остановить развитие вируса гепатита возможностями современной фармакологии и медицины на сегодня не представляется трудной задачей.

    От чего зависит успех терапии?

    Правильная схема лечения гепатита С, длительность, дозировка лекарственных средств должны быть профессионально подобраны гастроэнтерологом. Если присутствует уверенность в грамотности доктора, то успех в лечении гарантирован. Сегодня успех от лечения достигается у 6-ти из 10-ти прошедших ПВТ (противовирусную терапию гепатита С). Положительный исход зависит от генотипа вируса, пола, возраста пациента, периода заболевания, правильности подобранного курса.

    Факторы, повышающие хорошую перенесимость курса:

    • генотип больного не равняется 1;
    • возраст младше 40-ка лет;
    • вес менее 75 килограммов;
    • отсутствие дополнительных диагнозов, таких как цирроз и фиброз.

    Критерии назначения ПВТ:

    • больной старше 18-ти;
    • при анализе крови показатель РНК позитивный;
    • диагностирован хронический гепатит;
    • показатели гемоглобина, креатина и нейтрофилов в норме;
    • отсутствие противопоказаний.

    Противовирусная терапия гепатита C противопоказана человеку, если:

    • недавно прошла трансплантация органов;
    • имеются заболевания щитовидной железы;
    • наступила беременность;
    • возраст менее 2-х лет;
    • есть аллергия на препараты;
    • имеются сопутствующие заболевания в тяжелой стадии.

    Чтобы окончательное решение по поводу ПВТ было принято, учитывают риск и потенциальную пользу от лечения гепатита. Чтобы терапия при гепатите С прошла у ребенка старше 2-х лет, обязательно наличие родительского соглашения. Каждый специалист может с точностью прогнозировать, как развивается вирусный гепатит.

    Список противовирусных препаратов для терапии гепатита

    Противовирусное лечение от гепатита С подразумевает комплекс препаратов интерферона и «Рибавирин». Лекарства, содержащие интерферон, имеют противовирусный характер, помогающий больному бороться с вирусом путем стимуляции иммунной системы, а именно выработку собственных антител. Вирусная инфекция больше не поражает организм после приема препаратов интерферона. Препарат защищает печень, поскольку действует через крови. Больным назначаются такие виды интерферонов:

    Пвт при гепатите с Интерферон применяются для усиления иммунитета от заражения гепатитами.

    • с длительным циклом действия;
    • короткодействующие.

    «Рибавирин» оказывает противовирусное воздействие на организм. Такие препараты назначают пациентам, которые отличатся нечувствительностью к интерферону. «Рибавирин» прописывают для лечения гепатита C второй ступени, но лучше совмещать с интерферонами. В список медикаментов входят: «Пегасис», «Виферон», «Роферон», «Циклоферон», «Рибамидил», «Ребетол», «Ламивудин».

    Как дозируют противовирусные лекарства и схема приема?

    Антивирусную терапию рассчитывают в зависимости от веса пациента. Существуют несколько схем дозировки медикаментов: «Пегинтрон» назначают по 1.5мкг препарата на 1 килограмм веса в течение недели. К нему добавляют «Рибавирин» — от 0.8 до 1.4 граммов в день, в зависимости от веса. В примере второй схемы применяют «Пегасис» по 180 мкг в неделю и «Рибавирин» — 1—1.2 г. Так как стоимость лекарственных препаратов высокая, были разработаны более дешевые варианты ПВТ.

    1. Доступный. Метод подозревает применение инъекций интерферонов по 3 млн. раз в день, и прием «Рибавирина» — от 0.8 до 1.2 граммов в день.
    2. Средней ценовой категории. Лечение гепатита С включает прием стандартных порций «Рибавирина» и ежедневные инъекции «Интерферона» по 3 или по 6 млн. количество зависит от стадии болезни.
    3. Затратный метод. Если следовать нему, то предписывается еженедельный прием «Пегинтрона» и «Рибавирина».

    Дозировка лекарств корректируется в случаях отклонений от прогнозируемого плана выздоровления. Врачи корректируют количество активных веществ, чаще в меньшую сторону, а иногда останавливают применение медикаментов. При продолжении проявления симптомов непереносимости, антивирусная терапия прекращается. Если возникают тяжелые аутоиммунные нарушения, то все решения насчет такого пациента принимаются коллегиально.

    Эффективность

    Эффективность от лечения «Интерфероном» и «Рибавирином» можно достичь исключительно при помощи качественных медикаментов. Качество и стоимость препаратов определяет его способностью очищать (степень очистки) больной орган и кровь от продуктов жизнедеятельности кишечной палочки. Всегда стоит выбирать лекарства от известных фармакологических компаний. Ведь они гарантированно изготавливают качественный продукт. С особой внимательностью врачи подходят к расчету дозировки лекарственного средства. А в обязанность пациента входит четкое следование инструкциям, поскольку передозировка опасна. Разные лекарства, но с одним активным веществом, отличаются количественным соотношением его содержания. Это сделано, чтобы облегчить расчет и уменьшить риск передозировки.

    Сколько времени длиться курс

    Для лечения препаратами разработаны разные термины, они зависят напрямую от генотипа вируса. Если у больного выявили 1-й генотип, излечение от гепатита C длится 48 недель. В случаях заболеваний 2-м и 3-м генотипом срок лечения сокращается до 24-х недель. Для пациентов с 4-м и 5-м генотипом выбрана продолжительность курса в 48 недель. А при недуге 6-го генотипа термин подбирается специально, такой вирусный гепатит редкий для наших широт.

    Есть ли побочные эффекты и как их смягчить?

    Пвт при гепатите с После медикаментозной терапии гепатита возможно появление побочных реакций.

    Лечение гепатита обуславливает серьезный подход к медикаментозным препаратам и их дозировкам. Но даже при самом внимательном отношении к терапии вирусного гепатита, возможно появление побочных эффектов. Среди них:

    • усталость, головные боли;
    • бессонница, апатия;
    • раздражительность, нервозность;
    • сердечные нарушения;
    • железодефицит в крови;
    • проблемы с четкостью зрения;
    • нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

    Использование лекарств, которые усиливают действия друг друга, и есть причиной длинного списка побочных эффектов. Конкретно из-за них пациенты отказываются от лечения. При остановке терапии пациент ощущает дискомфорт из-за сложности восстановления. Термин ПВТ колеблется, в зависимости от состояния больного, ни в коем случае нельзя самостоятельно прерывать прием или заменять препараты. Курс продлевается или повторяется только при решении врача.

    Повторное лечение гепатита

    Антивирусная терапия повторяется, если больной организм не ответил на лечение, а также при репликации или рецидиве вируса. Во время выбора типа комбинации препаратов, учитывают характер предыдущего лечения. Желательно изменить тактику курса, это поможет достигнуть более успешный результат. В случае приема «Пег-интерферона» и «Рибавирина» сведений о целесообразности повторного курса нет.

    Если же, у пациента замечены серьезные сбои в работе печени, такие как цирроз или фиброз, организм не ответил на ПВТ, то ему назначается повторное устранение гепатита C монопрепаратами. Все больные с диагнозами патологий почек обязаны пройти дополнительное обследование. А курс назначается строго индивидуально. Поскольку вероятность побочных действий у группы таких больных крайне часто встречается.

    Можно ли вылечить гепатит навсегда

    Противовирусная терапия гепатита и иммуномодуляция – это основные направления избавления от печеночного воспаления. Улучшения общего состояния сложно добиться без соблюдения диеты, симптоматической терапии.

    Пвт при гепатите с

    Схемы коррекции зависят от разновидности воспаления печени, течения (острое, хроническое). Не все варианты заболевания можно полностью вылечить. Избавиться навсегда можно от острых форм гепатита A и D. Для защиты от гепатита B вводится прививка (только людям без наличия возбудителя в организме).

    Противовирусная терапия гепатитов: препараты

    При острых формах гепатитов кроме противовирусных препаратов проводится очищение крови от токсинов. Дезинтоксикация направлена на предотвращение поражения других органов повышенными концентрациями билирубина, мочевины, других метаболитов, образующихся вследствие нарушения функционирования печени. Глюкозо-электролитные препараты, поливинилпирролидон, гемодез – это основные дезинтоксикаторы. При сильном воспалительном процессе в печени применяются стероидные глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон).

    Симптоматические препараты при гепатитах (B, C, D):

    • Белковые средства – плазма, альбумин;
    • Аминокислоты – аминостерил Н-гепа;
    • Ингибиторы протеаз – гордокс, контрикал;
    • Иммуномодуляторы – полиоксидоний, циклоферон, амиксин;
    • Антигеморрагические – дицинон;
    • Энтеросорбенты – активированный уголь, полисорб.

    При остром течении гепатита C рекомендуется диета №5а, которая предполагает ограничение жиров, физической нагрузки.

    Противовирусная терапия гепатита С зависит от индивидуальных особенностей здоровья человека, характера инфекции.

    Как вылечить гепатит С навсегда

    Вылечить гепатит C навсегда можно только при остром течении без хронизации. В такой ситуации терапия базируется на особенности инфекции (первичная, повторное обострение), лабораторные показатели (стойкость, длительность увеличения ферментов холестаза), развитие стеатоза. Для контроля эффективности терапии проводится контроль вирусологических критериев.

    Первичное лечение гепатита C

    Первичное лечение назначается пациентам, которым терапия ранее не проводилась. При хроническом течении на протяжении всей жизни назначается рибавирин и пегинтерферон, так как данную форму болезни вылечить полностью невозможно.

    Существует 2 вида пегинтерферона для лечения вирусных гепатитов – альфа 2а, альфа 2b. Первый вариант назначается по 180 мкг в неделю, второй – по 1,5 мкг. В зависимости от вида пегинтерферона назначается концентрация рибавирина (противовирусный препарат) – от 800 до 1400 мг в сутки.

    На протяжении действия лечебной схемы проводится оценка предукторов ответа на употребление описанных средств. Практика показывает отсутствие чувствительности или слабую реакцию на пегинтерферон и рибавирин при сильной вирусной нагрузке гепатитом С, когда после проведения ПЦР (полимеразной цепной реакции) в крови определяется более 600000 международных единиц вируса в миллилитре крови. Сложности при использовании таких схем возникают у людей со стеатозом, избыточным весом, сахарным диабетом, циррозом, в возрасте после 40 лет.

    Международные эксперты отмечают большую эффективность лечения рибавирином и пегинтерфероном у представителей европейской расы в сравнении с азиатами.

    Излечим ли гепатит C полностью

    Острые формы гепатита C можно излечить полностью. При хроническом течении шансов при существующем уровне медицины не остается. Можно лишь уменьшить активность, приостановить выраженность печеночного воспаления.

    Для оценки эффективности противовирусного лечения применяются вирусологические критерии:

    1. Через 4 недели противовирусного лечения после проведения ПЦР уровень РНК вируса гепатита C ниже диагностических возможностей выявления полимеразной цепной реакции;
    2. Вылечить гепатит С навсегда удается, когда в диагностических результатах обнаруживаются показатели раннего эффективного вирусологического ответа организма – концентрация рибонуклеиновой кислоты через 12 недель (70-100 дней) ниже отметки детекции;
    3. Пролонгированный слабый ответ на терапию определяется при отсутствии в крови рибонуклеиновой кислоты возбудителя через 24 недели после лечения;
    4. После проведения противовоспалительной терапии отсутствие РНК гепатита С – это «ответ по завершению лечения»;
    5. Отсутствие ответа, вирусологический прорыв, рецидив – это варианты, при которых диагностические критерии указывают на невозможность вылечить гепатит C навсегда, так как организм отвечает сохранением вирусной рибонуклеиновой кислоты либо во время лечения, либо через некоторое время после ее завершения.

    На практике специалисты убедились, что говорить об излечении гепатита C полностью можно лишь тогда, когда достигается устойчивый или быстрый вирусологический ответ организма на терапию. При данных вариантах повторные анализы методом полимеразной цепной реакции не определяют РНК на протяжении остальной жизни (если не произошло повторное инфицирование другим серотипом вируса).

    При остальных вариантах вероятность развития стабильного вирусологического ответа (реакции иммунитета на нейтрализацию вируса) не превышает 3%.

    У людей с выраженным фиброзом печени (обильном разрастании грубой соединительной ткани) добиться излечения практически невозможно при отсутствии крепкой противовирусной реакции.

    При небольших изменениях в печеночных тканях риск прогрессирования заболевания. При выборе правильной лечебной схемы в такой ситуации можно попробовать полностью избавиться от вируса.

    Международные эксперты в такой ситуации рекомендуют наблюдательную тактику. Противовирусные препараты от гепатита C не назначаются. Динамический контроль показателей вирусной нагрузки является фактором принятия решений о терапии пациента.

    Оценка степени фиброза рекомендуется неинвазивными методами. Биопсия в редких случаях проводится не чаще раза в течение 3-5 лет. При выявлении прогрессирования назначаются противовирусные препараты. В остальных случаях рекомендуется контроль внепеченочных проявлений.

    При оптимальном уровне АЛТ, АСТ нельзя рассчитывать на отсутствие фиброза или цирроза. Клинические исследования показывают формирование данных видов изменений в печени даже при нормальных показателях ферментов.

    При повышенной массе тела, разрастании жировой ткани в печеночных клетках лечение рибавирином и пегинтерфероном проводится в большинстве случаев. Данные состояния являются провоцирующими. Если в организме присутствуют вирус гепатита, избыточный вес повышается вероятность поражения печени.

    Стеатоз приводит к опасным вторичным состояниям – сахарному диабету, метаболическому синдрому. Коррекция метаболизма на фоне интерферонотерапии приводит к хорошим результатам. Рибавирин назначается при наличии следующих критериев:

    1. Повышенная вирусная нагрузка;
    2. Индекс массы тела больше 30;
    3. Сопутствующие болезни – гиперлипидемия, повышенное артериальное давление, сахарный диабет;
    4. Злоупотребление алкоголем.

    Детям противовирусные препараты разрешены только с 2 лет. Для терапии вирусного воспаления печени у детей применяется рибавирин и стандартные интерфероны (интрон).

    Пелигированные иммуномодуляторы разрешены к применению людям старше 18 лет. Есть практические испытания эффективности данных средств у детей с 3 лет, но отсутствует информация о побочных реакциях, поэтому в педиатрии их использовать не рекомендуется.

    У людей старше 65 лет противовирусные препараты используются при наличии информации относительно возможного продолжения жизни на фоне их применения. С вирусным гепатитом C минимальной активности человек может прожить более 30 лет, поэтому у пожилых людей требуется оценка вреда и пользы от противовирусных препаратов.

    Противовоспалительная терапия после 65 лет не проводится, если риск от ее побочных эффектов больше, чем польза.

    У людей с компенсацией функций печени при цирротическом процессе лечение противовирусными препаратами в минимальных дозах проводится для профилактики гепатоцеллюлярной карциномы (данная опухоль выявляется часто у пациентов с гепатитом, циррозом, но установить прямую связь между вирусом гепатита и раком не удалось). Есть исследования относительно вероятности ее формирования у людей с вирусным гепатитом C с вероятностью 44%.

    Людям с декомпенсацией печеночной функции при формировании цирротической ткани противовирусная терапия не проводится, так как существенно увеличивается вероятность появления опасных для жизни инфекций. Острая декомпенсация печеночной функции (острое состояние) при использовании пегинтерферона приводит к бактериальным осложнениям, обострении воспалительного процесса, вероятности накопления токсинов, подавлению активности головного мозга.

    Людям с болезнью почек назначается противовирусная терапия. Программный гемодиализ является независимым фактором для пациентов группы риска. Попытка противовирусной терапии осуществляется до проведения терминальной трансплантации. Эрадикация вируса приводит к снижению концентраций штаммов возбудителей воспаления печени только у редких людей (вероятность не более 3%).

    У пациентов с комбинацией гепатита C с ВИЧ требуется контроль уровня лимфоцитов с рецепторами CD4. При их пороговом значении вначале проводится антиретровирусная терапия, а затем назначаются пегинтерфороны и рибавирин. Если сразу начать противогепатитное лечение будет наблюдаться падение лимфоцитов, возникнет иммунодефицит с высокой вероятностью летального исхода от бактериальных осложнений.

    Инновационным решением в лечении гепатита является иммуномодулятор «гепон». Его исследования продолжаются, но получена информация об активности иммунных механизмов защиты при использовании препарата. Противовоспалительная активность гепона выше, чем у рибавирина.

    Есть практика относительно эффективности использования лекарства при герпесе, кандидозе, вирусе гриппа.

    Сколько стоит лечение гепатита

    В зависимости от схемы терапии стоимость лечения гепатита вариабельна – от 500 до 4000 долларов США в месяц. На год суммарная цена препаратов может превышать 30000 USD. Еще дороже будет стоить терапия инновационными препаратами. В России для снижения цены пелигированных интерферонов наложено их отечественное производство.

    Самое дешевое лечение гепатита C – рибавирин с короткоживущими интерферонами. Цена данных лекарственных средств – от 7 до 30 тысяч российских рублей на месячный курс. Интерфероны продленного действия стоят дороже.

    Цена рибавирина, пегасиса значительно варьируется в зависимости от производителя. Стоимость рибавирина на рынке от 300 до 6200 российских рублей. Разница существенная и зависит от качества, дозы, производителя.

    Пелигированные интерфероны, зарегистрированные в РФ, достаточно дорогие. Пегинтрон, Пегасис – распространенные представители группы. Пегасис стоит около 10000 рублей за ампулу. На месячный курс придется затратить около 300 тысяч российских рублей.

    К цене следует добавить рибавирин. Очевидно, что терапия гепатита – это дорогое удовольствие.

    Для снижения цены разработаны разные государственные программы – «Здоровье», «РОШ».

    Сколько можно прожить с гепатитом C

    Ответить на вопрос, сколько можно прожить с гепатитом C, не сможет ни один специалист. Слишком индивидуально ведет себя возбудитель в организме каждого человека. При сильной иммунной защите вирус погибает (30% случаев). Хроническое течение прослеживается у 70% людей. Неблагоприятные факторы, вредные привычки провоцируют обострение заболевания.

    Носителями гепатита C являются более 500 млн. жителей планеты. Из них умирает только 7%. Летальность возникает у людей с серьезными вторичными заболеваниями. Опасность смерти повышается при остром сахарном диабете, злоупотреблении алкоголем.

    Причиной летального исхода может быть карцинома печени, возникающая на месте поврежденных гепатоцитов.

    Сегодня можно прожить с гепатитом C более 50 лет при соблюдении правильного образа жизни, отказа от вредных привычек.

    Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения прогнозируют вероятность увеличения пациентов с циррозом на 55% к 2025 году, что связано с повышением случаев злоупотреблением алкоголем, употребление пищи, насыщенной консервантами и ароматизаторами.

    При качественном лечении пациенты с данной нозологией живут 70 лет. Такая статистика приведена по России. Цифры исключают людей с комбинацией гепатит C/ВИЧ.

    При выявлении данной инфекции не рекомендуем пациентам унывать. При нормализации образа жизни, грамотном лечении вирус не доставит существенного вреда, не вызовет сопутствующих симптомов. Прививка от гепатита C не разработана, поэтому вопросы профилактики заболевания – это вопрос индивидуальный. При попадании вируса в организм шансы на излечение болезни навсегда, существенно снижаются.

    Противовирусная терапия хронического гепатита С

    Показания для проведения противовирусной терапии

    Принятие решения о целесообразности лечения пациента с ХГС должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени, потенциальных рисках побочных эффектов, наличии сопутствующих заболеваний, вероятности успеха терапии и готовности больного начать ее.

    Поскольку установить индивидуальный для пациента риск прогрессирования заболевания печени в настоящее время невозможно, то следует считать, что каждый больной ХГС с виремией является потенциальным кандидатом для проведения противовирусного лечения.

    Для определения строгих показаний к нему сегодня используются результаты морфологического исследования печени:

    • пациентам с отсутствием или минимальным фиброзом (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания,
    • строго показана она пациентам с мостовидным фиброзом или компенсированным циррозом при отсутствии противопоказаний к ее проведению.

    Комбинированное противовирусное лечение

    Целью противовирусной терапии является профилактика неблагоприятных исходов хронического гепатита С: цирроз печени (ЦП) и/или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) .

    В настоящее время для лечения ХГС используется сочетание препаратов интерферона и препаратов рибавирина. В России зарегистрированы

    • пегилированные интерфероны (Пег-ИФН -α-2a — пегасис, α-2b — пегинтрон) и интерфероны короткого действия (ИФН -α-2a или α-2b) от различных производителей
    • рибавирины различных производителей (под разными торговыми марками: ребетол, рибамидил, рибапег. )

    Ключевыми факторами успеха терапии являются оптимальная доза препаратов и достаточная продолжительность лечения.

    Доза пегинтрона определяется из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела/нед.

    Доза рибавирина также зависит от массы тела:

    • менее 65 кг – 800 мг/сут,
    • 65–85 кг – 1000 мг/сут,
    • 86–105 кг – 1200 мг/ сут,
    • более 105 кг – 1400 мг/сут.

    Доза пегасиса является фиксированной – 180 мкг/нед. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут при ее величине более 75 кг.

    Оптимальная продолжительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита С:

    • при инфицировании 1-м генотипом она составляет 48 нед,
    • при 2-м и 3-м – 24 нед.
    • по 4-му и 6-му генотипам рекомендуется 48-недельный курс,
    • по генотипу 5 информация недостаточна для формулировки лечебных рекомендаций

    В России используется также комбинированная терапия ХГС стандартным интерфероном (3 млн МЕ 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно) в сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела, как указано выше), однако эффективность такой схемы лечения ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина.

    С целью повышения эффективности терапии применяют видоизмененные схемы лечения, с увеличением дозы простых интерферонов до 5-6 млн МЕ и/или более частым их использованием (через сутки или даже каждый день). Иногда такие схемы используют только до момента, когда РНК HCV перестает определяться в крови.

    С 2011 года в стандартную терапию больных с первым генотипом HCV стали включать третий компонет — ингибитор протеазы вируса гепатита С. Подобная схема противовирусной терапии при клинических испытаниях показала значительное увеличение эффективности. Однако в России ингибиторы протеазы вируса гепатита С в настоящее время еще не прошли регистрацию.

    Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС:

    • генотип вируса не 1-й.
    • вирусная нагрузка менее 600 000 МЕ/мл.
    • пол женский.
    • возраст моложе 40 лет.
    • раса европейская.
    • масса тела менее 75 кг.
    • отсутствие резистентности к инсулину.
    • повышенная активность трансаминаз.
    • отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени.

    Побочные эффекты лечения

    Общая частота побочных эффектов, по поводу которых лечение должно быть прекращено, составляет 10–14%. Наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, подъем температуры тела) и психические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22–31% пациентов.

    Среди лабораторных изменений наиболее часто обнаруживается нейтропения (18–20%). При выраженном снижении количества нейтрофилов инфекционные осложнения крайне редки, поэтому применение гланулоцитарных колониестимулирующих факторов показано лишь в отдельных случаях.

    При развитии психической симптоматики рекомендуется консультация психиатра.

    Пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение предсуществовавших аутоиммунных расстройств.

    Необходимо различать пациентов, у которых гепатит С протекает с признаками аутоиммунного гепатита (показано противовирусное лечение), и пациентов с первичным аутоиммунным гепатитом, на который наслоился гепатит С (показана иммуносупрессивная терапия).

    Самым частым побочным эффектом рибавирина является гемолитическая анемия. Модификация дозы препарата требуется у 9–15% пациентов.

    Эритроцитарные факторы роста (эритропоэтин) несколько улучшают самочувствие больных и уменьшают необходимость снижения дозы, но их благоприятное влияние на частоту достижения УВО доказано не было и безопасность окончательно не установлена. Использование их, хотя и редко, может сопровождаться тромбоэмболией, красноклеточной аплазией, прогрессированием ряда онкологических заболеваний и наступлением смертельного исхода.

    На сегодняшний день применение факторов роста на фоне комбинированной ПВТ гепатита С не может быть рекомендовано к широкому практическому использованию.

    Предпочтительным методом коррекции цитопений остается модификация дозы соответствующих препаратов.

    Поскольку рибавирин выводится через почки, следует соблюдать осторожность при назначении его пациентам с почечной патологией.

    Препарат обладает тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 мес после его завершения необходимо избегать наступления беременности; мужчинам, чьи партнерши беременны, лечение рибавирином также не проводится.

    Рекомендации по коррекции дозы при возникновении серьезных нежелательных явлений

    При возникновении серьезных нежелательных явлений или отклонений в лабораторных показателях во время применения монотерапии ПегИФН или комбинированной терапии Пег-ИФН и рибавирином дозу следует скорректировать или приостановить прием препаратов до прекращения нежелательных явлений (табл. 14 и 15).

    Если после коррекции дозы переносимость терапии не улучшится, применение Пег-ИФН-a и/или рибавирина следует прекратить.

    Возникновение серьезных аутоиммунных нарушений и депрессивных состояний требует индивидуального подхода в коррекции дозы ИФН и/или решения вопроса (коллегиального) о прекращении лечения.

    Таблица 14 Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при монотерапии ХГС

    Таблица 15 Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных явлений при комбинированной терапии ХГС

    *Пациенты, которым сократили дозу рибавирина до 600 мг/день, должны принимать 1 капсулу утром и 2 капсулы вечером.
    **ВПН – верхний предел нормальных значений.

    Отбор пациентов на противовирусное лечение

    При решении вопроса о противовирусном лечении конкретного больного необходимо учитывать соотношение потенциальной пользы и риска, связанного с терапией. Основные ориентиры, которые могут помочь в ее выборе, изложены в табл. 16.

    Таблица 16 Критерии отбора пациентов для противовирусной терапии

    Повторное лечение больных, не ответивших на противовирусную терапию

    Определение тактики лечения больных в случае неэффективного курса противовирусной терапии в анамнезе требует учета ряда факторов. Это разнородная группа больных – среди них те,

    • кто не ответил на лечение,
    • у кого репликация вируса гепатита С возобновилась на фоне терапии,
    • у кого после ее окончания развился рецидив гепатита.

    Необходимо учитывать характер предшествовавшего лечения – стандартный или пегилированный ИФН, монотерапия или комбинация с рибавирином.

    Повторная терапия пациентов, не ответивших на комбинированное лечение Пег-интерферонами и рибавирином, приводит к достижению УВО менее чем у 5% больных. Эффективность применения невысоких доз пегинтерферонов с антифибротической целью заключается в снижении некровоспалительной составляющей гепатита на фоне Пег-ИФН-α-2а (90 мкг/нед) при сохранении сопоставимых темпов и степени фиброзирования у больных, получавших и не получавших лечение.

    Если первый курс состоял из «коротких» ИФН с/без рибавирина, то частота УВО при повторном курсе терапии Пег-интерферонами возрастает примерно на 20–40% и 8–10% соответственно у больных, которые не ответили на монотерапию «коротким» ИФН и комбинированное лечение «коротким» ИФН с рибавирином.

    Чаше всего рецидивы отмечаются в течение первых 12 нед после прекращения лечения.

    Имеются данные об эффективности повторного курса с применением Пег-интерферонов и рибавирина – частота УВО 40–42% (при предшествующей терапии «коротким» интерфероном с/без рибавирина).

    Сведений об эффективности повторного лечения больных, у которых рецидив развился после курса комбинированной терапии Пег-интерфероном и рибавирином, нет.

    Рекомендации в отношении больных, которые не ответили на терапию или у которых развился рецидив, сводятся к следующему:

    • Повторная терапия пациентов, получивших курс Пег-интерферона с рибавирином и не достигших УВО, не целесообразна. Этим больным при условии умеренной и выраженной биохимической активности с целью уменьшения некровоспалительной активности и профилактики прогрессирования заболевания рекомендовано лечение фосфогливом 2,5–5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год.
    • Повторное лечение Пег-ИФН и рибавирином возможно для пациентов, которые прежде лечились «коротким» интерфероном с/без рибавирина и не достигли УВО. Особенно это актуально для больных с выраженным фиброзом печени.
    • Поддерживающая монотерапия препаратами интерферонового ряда в стандартных или уменьшенных дозах у пациентов с тяжелым фиброзом или циррозом, не ответивших на лечение ПегИФН с рибавирином, может рассматриваться индивидуально с целью снижения некровоспалительной составляющей гепатита. Больным этой группы также можно назначать фосфоглив 2,5– 5 г внутривенно (10–15 процедур) повторными курсами 3–4 раза в год, кроме того, допустимо применение препарата в пероральной форме (курс лечения 30–35 дней).

    Специальные группы больных

    Пациенты с заболеванием почек

    • Все пациенты с почечной недостаточностью, которым планируются проведение гемодиализа или трансплантация почки, должны быть обследованы на предмет инфицирования ВГС.
    • Больным, у которых необходимо оценить тяжесть поражения печени и принять решение о противовирусном лечении ХГС, проводят ПБП.
    • Пациенты с ХГС и минимальным поражением почек могут получать стандартную комбинированную терапию, аналогичную при отсутствии почечной патологии.
    • Больным с тяжелым поражением почек, не получающим гемодиализ, следует назначать редуцированные дозы и Пег-интерферона (135 мкг/ нед), и рибавирина (200–800 мг/день) с тщательным мониторированием побочных эффектов.
    • Пациентам, находящимся на гемодиализе, может быть назначен или «короткий» интерферон в дозе 3 МЕ/день 3 раза в неделю или Пегинтерферон в уменьшенной дозе (135 мкг/нед).
    • Рибавирин используется в значительно редуцированных дозах при тщательном контроле за анемией и развитием других побочных эффектов.
    • Лечение не рекомендовано больным после трансплантации почки до тех пор, пока нет признаков развития прогрессирующего ХГС.
    • Пациентам с криоглобулинемией, слабой протеинурией и медленно прогрессирующим заболеванием почек могут назначаться «короткие» интерфероны или редуцированные дозы ПегИФН-a с рибавирином.
    • Больным с криоглобулинемией, выраженной протеинурией, прогрессирующим поражением почек или обострением криоглобулинемии следует назначать иммуносупрессивную терапию (цитостатики и кортикостероиды) и/или плазмаферез. При стихании острого почечного процесса в индивидуальном порядке можно рассматривать вопрос о противовирусной терапии ХГС.

    Пациенты, употребляющие наркотические средства

    Рекомендации в отношении лиц, употребляющих наркотики, сводятся к следующему.

    • Лечение этих больных проводится с учетом тяжести поражения печени и приверженности к терапии.
    • Во время лечения целесообразно противовирусную терапию проводить с участием специалистов психиатрического профиля.

    Больные с психическими заболеваниями

    Рассматривать лечение у данной категории больных целесообразно только в случаях тяжелого поражения печени, всестороннего анализа рисков, связанных с усугублением основного психического заболевания, при наличии условий для постоянного психиатрического мониторинга в течение всего курса ПВТ.

    Противопоказания к проведению противовирусной терапии

    Противопоказания к применению α-интерферонов см. в разделе «Хронический гепатит В» .

    Противопоказания к рибавирину:

    • гиперчувствительность к компонентам препарата.
    • острые заболевания печени и почек.
    • патология щитовидной железы.
    • беременность, кормление грудью.
    • тяжелые заболевания сердца.
    • гемоглобинопатии.
    • детский и юношеский возраст.

    Мониторинг пациентов на фоне противовирусной терапии

    Рекомендуемые диагностические тесты и кратность лабораторного и инструментального обследования больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, приведены в табл. 17.

    Таблица 17 Тесты и кратность выполнения исследований у больных, получающих противовирусную терапию

    Критерии ответа на противовирусное лечение

    • Биохимические (нормализация активности трансаминаз)
    • Вирусологические (исчезновение РНК HCV из крови)
    • Гистологические (снижение некровоспалительной активности более чем на 2 балла при отсутствии нарастания фиброза)

    Характеристика вирусологического ответа в зависимости от времени его наступления представлена в табл. 18.

    Таблица 18 Критерии эффективности противовирусного лечения

    Источники: http://infopechen.ru/gepatity/drugoe/protivovirusnaya-terapiya-gepatita.html, http://vnormu.ru/protivovirusnaya-terapiya-gepatita-s-lechenie-stoimost.html, http://gepatit-c.ru/treatment/treat-hgc.html

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here