Кровотечение легочное (сложный сбор от Калининой) рецепт.

Кровотечение легочное (сложный сбор от Калининой) рецепт.

При появлении легочного кровотечения больному необходимо придать полусидячее положение, успокоить его. С помощью грелки проводится согревание нижних конечностей, накладываются жгуты на бедра на 40—60 мин. Подкожно или внутримышечно вводится 0,1 % раствор атропина 0,5—1 мл или 0,2 % раствор платифилина 1—2 мл для разгрузки малого круга кровообращения.

С этой же целью очень медленно внутривенно вводится эуфиллин (аминофиллин) 10 мл 2,4 % раствора. Применение его противопоказано при низком давлении, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии и острой сердечной недостаточности. Если АКД не снижено, можно применять дроперидол 1—2 мл 0,25 % раствора вместе с 1—2 мл 0,005 % раствора фентанила внутримышечно.

Больные туберкулезом легких с осложнением заболевания легочным кровотечением или кровохарканьем подлежат госпитализации, так как нельзя прогнозировать его продолжительность и массивность.

При поступлении в стационар больному с легочным кровотечением производят обзорную и боковую рентгенограммы, анализ крови (гемоглобин, гематорит, количество тромбоцитов, длительность кровотечения), определение показателей свертывающей и антисвертывающей систем, фибринолитической активности крови, выполняется коагулограмма для выяснения источника кровотечения и определяется объем кровопотери.

Источниками легочного кровотечения могут быть единичная каверна, инфильтрат с распадом, туберкулезные процессы без деструкции и участки пневмосклероза.
Консервативные мероприятия по борьбе с легочным кровотечением направлены на снижение давления в легочной артерии, снижение сосудистой проницаемости, повышение свертываемости крови, возмещение кровопотери и профилактику аспирационной пневмонии.

Ганглиоблокиркующие средства в условиях стационара способствуют снижению давления в системе легочной артерии и созданию благоприятных условий для тромбообразования. С этой целью принимают 5 % раствор пентамина, 0,1 % раствор арфонада или 2,5 % раствор бензогексония. Препараты вводят внутривенно капельно по 0,5—1,0 мл на 5 % растворе глюкозы под контролем АКД, добиваясь понижения его на 30 % от исходного.

При внутривенном введении эффект развивается через 10 мин и продолжается до 1 ч и более. Внутримышечно можно применять 1—2 мл 5 % раствора пентамина или 1 мл 2,5 % раствора бензогексония. Подкожно вводится 1—2 мл 5 % раствора ганглерона. Препарат вводят несколько раз в день под контролем АКД. Противопоказанием для этой методики служит низкий исходный уровень систолического давления (90 мм рт. ст. и менее).

Введение дицинона (этамзилат, 1,5 % раствор) повышает свертываемость крови и позитивно влияет на сосудистую проницаемость. Он вводится внутривенно или внутримышечно по 2—4 мл каждые 4—6 ч.

Шоковый индекс Альговера – степени шока

Викасол усиливает образование тромбина в печени. Назначают его внутримышечно по 1—2 мл 2—3 раза в день. Следует помнить, что действие препарата наступает через 18—24 ч.

Назначение 3 % раствора гемофобина по 1 столовой ложке 3—4 раза в день ускоряет переход фибриногена в фибрин. Снижение фибринолитической активности и уровня протеаз крови достигается введением контрикала (трасилола) или ингитрила (гордокса) по 10—30 тыс. ед. внутривенно струйно или капельно в 100 мл физиологического раствора, а также введением 5 % е-аминокапроновой кислоты по 100—200 мл внутривенно капельно. Возможно использование е-аминокапроновой кислоты per os и местно в виде ингаляций.

С целью понижения проницаемости стенки капилляров рекомендуется введение 3—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно или внутримышечно от 3 до 5 раз сутки, назначение препаратов аскорбиновой кислоты и рутина (аскорутина) перорально.

Применение глюкокортикоидов оправдано у больных туберкулезом легких с диапедезными кровохарканьями и легочными кровотечениями. Преднизолон можно вводить внутривенно капельно или назначать в таблетках по 20—25 мг с последующим постепенным снижением их дозы. Применение глюкокортикоидов проводится под защитой противотуберкулезных препаратов.

Консервативную терапию при наличии свежей каверны можно дополнить наложением пневмоперитонеума или пневмоторакса. В плевральную полость стороны, соответствующей кровоточащей зоне, вводится до 500 мл воздуха. В тех случаях, когда сторона поражения неизвестна, применяется введение в брюшную полость 800—1000 мл воздуха. Это показано также при двусторонних и нижнедолевых процессах в легких.

При обширных кровотечениях показана заместительная терапия в виде введения растворов декстранов — полиглюкина, реополиглюкина (400—1200 мл), желатиноля (450—2000 мл). Таким больным показаны трансфузии нативной и сухой плазмы (150—250 мл), эритроцитарной массы (150 мл), альбумина, протеина, тромбоцитарной массы (100—125 мл) до 4—6 трансфузий с интервалом в два—три дня. Кроме восстановления объема циркулирующей крови и устранения гиповолемии, препараты крови обладают выраженным гемостатическим эффектом.

Для профилактики аспирационной пневмонии в момент легочного кровотечения и непосредственно после него больному должна быть усилена специфическая противотуберкулезная терапия (4—5 препаратов) и назначены антибиотики широкого спектра действия.

При отсутствии эффекта и неясном источнике легочного кровотечения показана бронхоскопия с диагностической и лечебной целью (аспирация сгустков крови, прижигание геморрагического участка концентрированной трихлоруксусной кислотой, гемостатический бронхиальный лаваж, окклюзия бронха поролоновой или коллагеновой стерильной губкой, лазеротерапия). На эндобронхофотограммах, выполненных при фибробронхоскопии у больных с легочным кровохарканьем, в устьях бронхов видна свежая кровь.

Отсутствие эффекта от консервативных методов лечения и коллапсотерапевтических процедур служит показанием к хирургическому вмешательству. В условиях хирургического стационара производят резекцию пораженной части легкого, являющейся источником легочного кровотечения. Высокоэффективными методами считаются окклюзия бронхиальных артерий и перевязка бронхиальных артерий.

Последняя проводится через катетер после бронхиальной артериографии с использованием силиконовых шариков, фибриновой губки и других материалов, способствующих тромбозу и остановке легочного кровотечения. При кровотечении из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия легочной артерии.

При кровохаркании и легочном кровотечении неотложные меры можно дополнить фитотерапией.

При кровохаркании и легочном кровотечении неотложные меры можно дополнить фитотерапией.

Кровоостанавливающее действие характерно для таких растений как:

бессмертник, буквица, вахта, горец змеиный, горец почечуйный, горец перечный, кора дуба, земляника, крапива, кровохлебка, лапчатка прямостоячая, мята, омела, пастушья сумка, подорожник, полынь обыкновенная, пырей, спорыш, тысячелистник, хвощ, шалфей, щавель конский, яснотка.

Приводим три кровоостанавливающих сбора.

Сбор № 7

Цветки бессмертника песчаного — 2

Трава буквицы лекарственной — 2

Кора ивы белой — 2

Трава горца перечного — 3

Кора дуба перепончатого — 2

Трава крапивы двудомной — 3

Корневища с корнями кровохлебки лекарственной — 2

Трава мяты перечной — 3

Сбор № 8

Лист вахты трехлистной — 2

Корневище горца змеиного — 3

Трава горца почечуйного — 2

Лист земляники лесной — 3

Корневище лапчатки прямостоячей — 2

Трава омелы белой — 2

Трава пастушьей сумки — 3

Трава полыни обыкновенной — 4

Корневище пырея ползучего — 3

Сбор № 9

Корневище с корнями кровохлебки лекарственной — 3

Лист мяты перечной — 2

Лист подорожника большого — 4

Трава спорыша (горца птичьего) — 4

Трава тысячелистника обыкновенного — 2

Трава хвоща полевого — 2

Трава шалфея лекарственного — 3

Корень щавеля конского — 2

Трава яснотки белой — 4

Настои готовят как обычно и пьют в 3-4 приема, охладив до комнатной температуры. Некоторые травы, входящие в эти сборы, действуют закрепляюще, поэтому можно добавить (или дать отдельно также в виде настоев) жостер, кору крушины, лист сенны, ревень, семя льна, морскую капусту и алоэ. Сборы принимают 10-15 дней или дольше, до полного прекращения кровохаркания.

Успех лечения во многом зависит от больного. Разумный образ жизни, исключение табака и алкоголя, регулярные занятия физической культурой и дыхательной гимнастикой — все это в сочетании с фитотерапией дает лучшие шансы на выздоровление.

Читайте также

Особенности лечения, наблюдения и ухода за больными при кашле, кровохаркании и легочном кровотечении

Особенности лечения, наблюдения и ухода за больными при кашле, кровохаркании и легочном кровотечении В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы. Такой подъем заболеваемости связан в

Помощь при кровохаркании и легочном кровотечении

Помощь при кровохаркании и легочном кровотечении При появлении в мокроте прожилок или сгустков крови медсестра должна запретить вставать больному с постели, придать ему полусидячее положение и немедленно поставить в известность лечащего врача. При интенсивном кашле,

Первая помощь при артериальном кровотечении

Первая помощь при артериальном кровотечении 1. Успокойте ребенка.2. Найдите источник кровотечения.3. Чистыми руками удалите из раны все видимые посторонние предметы.4. Пользуясь стерильной повязкой или чистой тканью, нажмите прямо на рану, чтобы остановить

Первая помощь при венозном кровотечении

Первая помощь при венозном кровотечении 1. Если рана неглубокая, промойте ее теплой водой с мылом и просушите.2. Не нужно промывать глубокие и сильно кровоточащие раны.3. Прижмите рану куском чистой сухой ткани.4. Если повреждена конечность, поднимите ее вверх.5. Плотно, но

Увлеклась фитотерапией

Увлеклась фитотерапией После сорока у меня начала развиваться глаукома. Я в ужасе была! Да что ж такое, мало, что ли, что сгибаюсь с трудом! Сначала заметила, что перед глазами мутнеет, и не то что только после долгого чтения, да и перед телевизором мне рассиживаться часами

Лекарство при легочном туберкулезе

Лекарство при легочном туберкулезе Требуется: 0,5 л сока алоэ, 300 г сала, 300 г меда.Способ приготовления. Растопленное сало смешайте со свежим соком алоэ и медом до образования однородной консистенции. Приготовленную смесь поместите в банку и оставьте настаиваться в

3.1.1. ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ

3.1.1. ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ При интенсивном кровотечении всегда желательно, чтобы ребенок лежал на спине, а ноги при этом были приподняты. Теперь напоминаем первое, желательное, правило: ребенок должен находиться в таком положении, чтобы рана была выше уровня

Послесловие Можно накапливать богатства, а можно — здоровье (новые ценностные ориентации)

Послесловие Можно накапливать богатства, а можно — здоровье (новые ценностные ориентации) До открытия природных механизмов здоровья практически единственная реальная возможность достижения здоровой и материально обеспеченной жизни (особенно в старости)

Легочное кровотечение

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

  1. Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
  2. Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
  3. Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Читайте также:  Кавинтон Комфорте таблетки 10 мг: инструкция по применению, цена

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор – дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Легочное кровотечение: неотложная помощь

Легочное кровотечение – это неотложное состояние, характеризующееся выделением крови из нижних дыхательных путей при кашле. Это серьезное, нередко смертельное осложнение многих легочных заболеваний. При обнаружении его признаков необходим незамедлительный вызов скорой медицинской помощи вне зависимости от причины состояния. В ином исходе наступает асфиксия – недостаток воздуха вследствие закрытия воздухоносных полостей в легких кровью.

Причины

Чаще всего причинами легочного кровотечения выступают острые и хронических заболевания легких:

  1. Травматическое повреждение (разрыв, ушиб, колотая и резаная раны легкого; спонтанный пневмоторакс у людей с дисплазией соединительной ткани; перелом ребер с повреждением легочной ткани).
  2. Туберкулез легких.
  3. Бронхоэктатическая болезнь.
  4. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
  5. Профессиональные заболевания – пневмокониозы (силикоз, антракосиликоз, сидеросиликоз, силикатоз, бериллиоз, алюминоз и пр.).
  6. Злокачественные новообразования (различные типы рака легкого).
  7. Лимфомы.
  8. Доброкачественные новообразования.
  9. Воспалительные заболевания – пневмония, микозы, паразитарная инфекция, абсцесс, гангрена.
  10. Дефекты свертывающей системы (ДВС-синдром, гемофилия, тромбоцитопении, тромбоцитопатии и пр.).
  11. Аневризмы (расширения стенки) легочных сосудов.
  12. Попадание инородных предметов в дыхательные пути.
  13. Эндометриоидные очаги в легочной ткани.
  14. Пороки митрального клапана выраженной степени тяжести.

Кроме того, выделение крови из легких может сопровождать ряд диагностических и лечебных процедур:

  1. Биопсия ткани легкого, бронха.
  2. Пункция полости плевры.
  3. Установка плеврального дренажа.
  4. Период после операции на легких.
  5. Бронхоскопия.

Порядка 40% кровотечений из легких ассоциировано с туберкулезным процессом, 30% — с бактериальной инфекцией. Если же причиной стал распад тканей при раке легких, частота встречаемости составляет около 15-20%.

Говоря о сосудах, поврежденных при развитии кровотечения из легких, выделяют два основных источника:

  1. Бронхиальные артерии, входящие в большой круг кровообращения.
  2. Ветви легочной артерии, представляющие часть малого круга кровообращения.

Хуже, если кровотечение происходит из системы легочной артерии, ветви которой отличаются наибольшим диаметром, нежели чем бронхиальные сосуды. Следовательно, кровотечение интенсивнее и хуже поддается консервативным методам гемостаза (лекарственными препаратами).

Повреждение бронхиальных ветвей чаще сопровождает хроническую легочную патологию (пневмокониозы, туберкулез, новообразования, бронхоэктазы и пр.), кровь при этом имеет яркий алый цвет. Дефекты легочных сосудов чаще встречаются при ТЭЛА, пневмонии, изливающаяся кровь темнее, т.к. принадлежит к венозному руслу. Травма легких захватывает повреждение сосудов обоих видов.

Классификация

По внешним проявлениям выделяют две разновидности этого неотложного состояния: кровохарканье и непосредственно легочное кровотечение. Первая характеризуется визуально различимыми прожилками крови в общей массе откашливающейся мокроты либо отдельными кровяными плевками. Для второй характерны обильные постоянно откашливающиеся объемы крови.

С практической точки зрения наиболее полезна классификация по количеству полученной крови, отражающая тяжесть состояния пациента:

Степень тяжести легочного кровотеченияОбъем потерянной крови, мл
IА50 в сутки
Б50-200 в сутки
В200-500 в сутки
IIА30-200 в час
Б200-500 в час
IIIА100 сразу (одномоментно)
Бсвыше 100 и/или полная закупорка дыхательных путей с развитием асфиксии

Начиная со II Б степени, потери крови при легочном кровотечении расцениваются как угрожающие жизни пациента и требуют более активных действий по его остановке.

Симптомы

Обычно пациенты замечают появление самой крови или ее примеси в мокроте при кашле. К признакам легочного кровотечения относится выделение яркой алой пенистой крови без сгустков. Вспенивается она вследствие смешивания с пузырьками воздуха в дыхательных путях. Если же присутствует только кровохарканье, кровь имеет вид небольших прожилок на нормальном фоне. В некоторых случая кровохарканье – предвестник развития полноценного кровотечения из легочной ткани.

Учитывая разнообразие причин данного состояния, у пациента можно встретить и другие симптомы легочного кровотечения. Они скорее характеризуют тяжесть течения причинного заболевания и могут быть выражены в той или иной степени:

  • Повышенная температура тела.
  • Боли в грудной клетке с усилением их при глубоком дыхании.
  • Чувство нехватки воздуха.
  • Одышка.
  • Немотивированное снижение массы тела за небольшой промежуток времени.
  • Периодическое выделение гнойной мокроты.
  • Склонность к кровотечениям других локализаций.
  • Ломота в мышцах, суставах.

При потере большого количества крови появляются симптомы «централизации кровообращения». Т.е. организм пытается усилить кровоток в условиях упавшего объема циркулирующей крови. К ним относят учащение сердцебиения, дыхания, бледность кожных покровов, липкий пот, чувство ползанья мурашек по поверхности тела, мушки перед глазами.

Диагностика

При стабильном состоянии (нет изменения уровня давления, дыхание ровное, пульс симметричный, нормальной частоты) пострадавшего следует собрать выделяемую им мокроту в емкость, чтобы оценить примерный объем крови в ней. Проводят медицинский осмотр, включающий:

  1. Анализ жалоб пациента, обращая внимание на давность и изменения симптоматики в динамике.
  2. Аускультацию легких (могут выслушиваться влажные хрипы, особенно в нижних областях).
  3. Измерение температуры тела.

На этапе оказания медицинской помощи в условиях стационара выполняют следующие диагностические методики:

  • общий анализ крови;
  • биохимическое исследование крови;
  • коагулограмма;
  • электрокардиография;
  • эхокардиография;
  • микроскопия собранной мокроты;
  • посев мокроты;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • рентгенография грудной клетки;

Наиболее информативна спиральная компьютерная томография (СКТ), которая позволяет в 80% случаев определить источник кровотечения. При жизнеугрожающих видах легочных кровотечений все диагностические манипуляции производят в условиях реанимационных отделений.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходимо оценить наличие признаков желудочного кровотечения из-за близкого расположения органов данных систем. В отличие от легочного, при желудочном кровотечении кровь не имеет алый цвет и не пенится, среди симптомов присутствует рвота «кофейной гущей» (темно-коричневые или почти черные рвотные массы, в которых присутствует кровь, химически окисленная желудочным соком). Для кровотечения из сосудов пищевода так же не характерен пенистый вид крови, но она обычно светлее, нежели чем при желудочном кровотечении.

Важно не спутать кровь из легких с кровью из ротовой полости, глотки и носа, изливающейся небольшими порциями из их поврежденной слизистой оболочки. Пенистость отсутствует, но сохраняется алый цвет.

Доврачебная помощь

Первая помощь при легочном кровотечении всегда должна начинаться с вызова скорой медицинской помощи. При этом нужно представиться, кратко и информативно описать ситуацию, не забыть назвать адрес. Не позволяйте больному наклонять голову назад. Лучшее положение пациента при кровотечении – сидя с наклоном корпуса и головы вперед или лежа на пораженном боку головой, повернутой в сторону. В дальнейшем при транспортировке человека укладывают в положение Фоулера – лежа на спине, приподняв головную часть на 15 градусов. Это осуществляется в целях предотвращения забрасывания крови и/или мокроты в здоровое легкое, а также для удобства их откашливания.

К доврачебной помощи относят освобождение пострадавшего от стесняющей одежды (ремни, воротнички, шарфы и пр.). Откройте окна, обеспечивая, таким образом, приток свежего воздуха в помещение. Постоянно находитесь рядом с больным, контролируя уровень артериального давления и частоту дыхания. Следите, чтобы больной не совершал резких движений, лучше, чтобы он вовсе был максимально неподвижен, не разговаривал.

К оказанию доврачебной помощи при легочном кровотечении привлекаются все окружающие пациента люди, оказавшиеся рядом в момент проявления клинических признаков.

Врачебная помощь

Пациентов с кровотечением I-II А степеней тяжести госпитализируют в неотложном порядке в отделение торакальной хирургии, при этом пострадавших с II А степенью помещают в палату интенсивной терапии. Жизнеугрожающие кровотечения лечат в реанимационных палатах.

Алгоритм действий при легочном кровотечении начинают с установки венозного катетера в одну из вен верхних конечностей (чаще локтевую) и оксигенотерапии носовыми катетерами. С целью уменьшения приступов кашля дают противокашлевые средства в таблетках:

  • Кодеин по 0,005-0,02 гр.
  • Этилморфина гидрохлорид (Дионин) по 0,01 гр.
  • Гидрокодеон фосфат по 0,005 гр.

Для остановки кровотечения необходимо внутривенное введение транексамовой кислоты (Транексам) по 10 мл (2 ампулы) х 2-3 раза в сутки. При повышенном артериальном давлении производится его снижение с помощью внутривенных препаратов, расширяющих просвет венозных сосудов:

  • Нитроглицерин 0,1%-ный по 0,16-0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту.
  • Нитропруссид натрия по 0,25-10 мкг на 1 кг массы тела в минуту.

При выраженных потерях внутрисосудистого объема крови его восполняют 0,9%-ным раствором натрия хлорида, 5%-ным раствором глюкозы.

Если в рамках неотложной помощи при легочном кровотечении удалось определить точный его источник, необходимо проведение одного из эндоскопических методов гемостаза:

  1. Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия в сочетании с введением в бронхиальное дерево растворов гемостатиков, адреналина, временной закупоркой просвета бронха специальным баллоном.
  2. Внутрисосудистая эмболизация (закрытие) артерии.

Применение препаратов и эндоскопического гемостаза при легочном кровотечении – временная мера. Обычно только кровотечение легкой степени тяжести удается прекратить данными методами. В остальном же планируется оперативное вмешательство в зависимости от основного заболевания пациента. По возможности, оно проводится в первые 48 часов от начала симптоматики:

  1. Резекция легкого.
  2. Перевязка бронха, сосудов на разных уровнях.
  3. Удаление туберкулезных каверн и пр.

Куда обратиться

При появлении симптомов, похожих на легочное кровотечение, обязателен вызов бригады скорой медицинской помощи, куда входит фельдшер либо врач, медицинская сестра, санитар. Только при наличии небольших прожилок в мокроте можно самостоятельно добраться до кабинета участкового врача-терапевта или фельдшера, а также до отделения неотложной помощи (при его наличии в составе местной больницы).

Легочное кровотечение – серьезное состояние, требующее неотложных мероприятий по его как можно более быстрому устранению. При появлении первых признаков этой патологии нельзя медлить с вызовом врача. Иначе возникает угроза как анемии, так и значительной потери крови с развитием шока и падением артериального давления.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

  • Причины легочного кровотечения
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы легочного кровотечения
  • Диагностика
  • Лечение легочного кровотечения
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям – бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений – темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

57. Легочные кровотечения. Причины, клиника, диагностика, первая помощь, лечение.

Под легочным кровотечением (ЛК) понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути.

В клинической практике ЛК подразделяют в зависимости от количества потерянной больным крови, характера и интенсивности кровотечения.

В зависимости от количества и темпа кровопотери выделяют следующие ЛК:

• малые (100–300 мл);

• средние (300–700 мл);

• обильные (профузные; >700 мл крови в сутки).

В зависимости от интенсивности различают ЛК:

• массивные (профузные) опаснее, при которых за 1 раз выделяется 100–500 мл крови (или ≥600 мл крови в сутки);

• умеренные (около 100 мл крови в сутки).

Наиболее типичным является продолжающееся кровотечение, когда темпы кровопотери после начала ЛК по нарастающей увеличиваются. Состоявшееся ЛК, по сути, является благоприятным вариантом продолжающегося ЛК, когда через какое-то время после его начала кровотечение удается остановить с помощью каких-либо методов, либо оно прекращается самостоятельно. Рецидивирующее ЛК характеризуется возобновлением кровопотери через определенные промежутки времени. Существует также ложнорецидивирующее ЛК, при котором кровотечение внутрь бронхиального дерева не останавливается, однако выход крови наружу происходит периодически, создавая иллюзию рецидивирующего ЛК. Наиболее опасным для жизни пациента является асфиктическое ЛК, которое приводит к быстрой значительной кровопотере, практически мгновенному заполнению кровью трахеобронхиального дерева.

• неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые) поражения легких и бронхов: пневмония, особенно деструктивная, бронхолегочный аспергиллез, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, бронхиолит, пневмосклероз и др.;

• специфические поражения легких при туберкулезе (инфильтративный, фиброзно-кавернозный, цирротический, казеозная пневмония, посттуберкулезные изменения в легких), сифилис;

• злокачественные (рак легких) и доброкачественные (аденома бронха, сосудистые опухоли) новообразования;

• инфаркт легкого при митральном стенозе, хронической сердечно-сосудистой недостаточности;

• атеросклероз ветвей легочных или бронхиальных артерий;

• аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающая повреждения сосудов или эрозию их стенки вследствие развития пролежней;

• длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения;

• закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной паренхимы, сопровождающаяся повреждением сосудов;

• торакальные оперативные вмешательства, провоцирующие ранние и поздние послеоперационные ЛК;

• повреждение бронхов и легких при вдыхании отравляющих веществ в газообразном виде;

• манипуляции при проведении бронхоскопии (биопсия васкуляризированной опухоли, экстракция вклиненного инородного тела).

При каждом заболевании свой патогенез, например туберкулез – распад и т.д

Основные факторы патогенеза ЛК можно разделить на 3 группы:

Представленная классификация имеет значение при выборе тактики лечения соответствующих категорий больных. Так, при развитии некроза или аневризматического расширения стенки сосуда в дальнейшем происходит ее разрыв. Гемодинамический фактор при заболеваниях органов дыхания выражается в наличии повышенного (в 3–5 раз) давления в малом круге кровообращения, а также повышении артериального давления (АД), что приводит к разрыву патологически измененных стенок сосудов. Нарушение свертывающей системы крови проявляется в первоначальной гипокоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов, что препятствует образованию полноценного тромба в месте дефекта сосудистой стенки. При этом имеет значение также нарушение протромбиносинтезирующей функции печени, наблюдаемое при хронических воспалительных процессах в органах дыхания (например при туберкулезе).

К факторам, часто способствующим возникновению КХ и ЛК, относятся неблагоприятные атмосферные воздействия (переохлаждение, перегревание, гиперинсоляция, резкие колебания атмосферного давления и температуры воздуха, его высокая положительная ионизация, пребывание в высокогорной местности), бесконтрольное применение антикоагулянтов и протеолитических ферментов, острое и хроническое алкогольное отравление, хроническая интоксикация, физические и эмоциональные перегрузки, пожилой возраст пациентов.

Чаще ЛК развивается у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно ЛК начинается с КХ, но кровотечение может возникнуть внезапно и даже профузно на фоне удовлетворительного состояния. Как правило, предвидеть возможность и время развития ЛК невозможно. При ЛК кровь откашливается, выделяется струйкой или синхронно с кашлевыми толчками. Обычно кровь откашливается больным через рот в чистом виде или вместе с мокротой, но иногда она может выделяться и через нос. Кровь имеет розово-красный цвет, пенистый характер, щелочную реакцию, не сворачивается. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет ее становится темно-коричневым, иногда ржавым. В начале развития ЛК у больного появляется ощущение першения в горле, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, потом развиваются кашель с клокотанием в гортани, легкая одышка. Больной при этом чувствует запах и соленый привкус крови.

Диагностика

В диагностике ЛК и причин его развития большое значение имеют данные анамнеза пациента. При этом особое внимание обращают на наличие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, крови, выяснение факторов, спровоцировавших развитие кровотечения. Получаемая от больного, его родственников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Сами пациенты редко могут точно определить источник ЛК, поэтому их субъективные ощущения следует оценивать с осторожностью.

данные физикального обследования пациента. Клиника профузных ЛК более показательна и включает в себя наличие симптомов, характерных для анемии и коллапса (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, адинамия, тахикардия, падение АД). У ряда пациентов с ЛК следует исключить кровотечение из носа, пищеварительного тракта и расширенных вен пищевода. Так, при кровотечении из носа кашель у больных отсутствует, кровь имеет темный цвет, стекает по задней поверхности глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода обычно профузное, возникает внезапно при отсутствии кашля, в анамнезе у пациентов имеется цирроз печени с развитием синдрома портальной гипертензии. Кровь из желудка выделяется при рвоте, имеет темный цвет (по типу кофейной гущи), в последующем у пациентов возможно появление мелены. С целью определения источника кровотечения в этом случае показана фиброэзофагогастродуоденоскопия. Поскольку на практике врачам чаще приходится проводить дифференциальную диагностику ЛК и кровотечения из пищеварительного тракта, в таблице приведены основные критерии, которые могут облегчить подобную диагностику.

рентгенографии органов дыхания в двух проекциях, компьютерной томографии после остановки ЛК, ангиографии бронхиальных артерий и бронхоскопии

Так, если бронхоскопию при ЛК ранее считали противопоказанной, то в настоящее время она стала важнейшим методом диагностики и лечения ЛК, поскольку позволяет оценить состояние дыхательных путей, выявить источник кровотечения и определить бронх, из которого выделяется кровь.

Выявить источник кровотечения часто позволяет артериография. Для проведения бронхиальной артериографии под местной анестезией пунктируют бедренную артерию и по методу Сельдингера вводят специальный катетер в аорту и далее – в устье бронхиальной артерии. После введения рентгеноконтрастного раствора на снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки ЛК: выход контрастированной крови за пределы сосуда, расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов (рис. 3), наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.

общего анализа крови и коагулограммы, позволяющие исключить причины, связанные с гипокоагуляцией и заболеваниями крови. Иногда в мокроте, выделяемой больным с ЛК, при микроскопии могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что позволяет заподозрить у пациента туберкулез органов дыхания.

Прежде всего пациента следует убедить не обращать внимания на кровопотерю и инстинктивно не сдерживать кашель во избежание развития асфиксии и аспирационной пневмонии.

С целью создания лучших условий для откашливания крови больному во время транспортировки и последующего пребывания в стационаре следует находиться в сидячем или полусидячем положении.

Госпитализировать пациента с ЛК необходимо в специализированный стационар с наличием возможностей для проведения бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких. В стационаре больному обеспечивают максимальный физический и психический покой, полусидячее положение, осуществляют контроль АД, аспирацию сгустков крови из дыхательных путей, ориентировочно определяют источник кровотечения по цвету откашливаемой крови (при кровотечении из бронхиальных артерий кровь алая, а из ветвей легочной артерии – темная). В качестве средства первой помощи при КХ может быть рекомендован прием раствора поваренной соли внутрь (1 столовая ложка на стакан воды) по 1 столовой ложке каждые 30 мин, пузырь со льдом на грудную клетку. При застойном ЛК, инфаркте легкого на верхние и нижние конечности накладывают жгуты с периодическим (каждые 1,5–2 ч) поочередным их снятием. При этом очень важно не пережать артерии.

Основные лечебные мероприятия при ЛК:

• снижение давления в малом круге кровообращения;

• повышение свертываемости крови и ингибирование протеолиза;

• уменьшение проницаемости сосудистой стенки;

• восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при профузных кровотечениях.

Методы остановки ЛК на госпитальном этапе:

К фармакологическим методам относят управляемую артериальную гипотензию, которая эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С этой целью используют один из следующих лекарственных препаратов: арфонад – 0,05–0,1% раствор в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно (30–50 капель в 1 мин); нитропруссид натрия – раствор 0,25–10 мкг/кг/мин – в/в; пентамин – 0,5–1 мл 5% в/м или 1–2 мл подкожно либо бензогексоний по 0,1–0,2 г 2 раза в сутки (при систолическом АД ≥80 мм рт. ст.); нитросорбид – 0,01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл). Дополнительный положительный эффект может оказать введение 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида в/в или подкожно либо 2–4 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/м. В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением эуфиллина (5–10 мл 2,0% раствора эуфиллина разводят в 10–20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4–6 мин).

При резком приступе кашля, способствующем повышению давления в малом круге кровообращения, показаны противокашлевые средства: кодеин 0,01–0,03 г 3 раза в день или либексин 0,1–0,2 г 2–3 раза в день; глауцина гидрохлорид 0,05 г 2–3 раза в сутки; дионин 0,01 г 3 раза в день и др.

С целью усиления свертываемости крови (под контролем показателей тромбо-, эласто- и коагулограммы) при ЛК можно в/в капельно вводить ингибиторы фибринолиза – кислоту аминокапроновую 5% 100 мл в/в со скоростью 20–25 капель в 1 мин или по 2 г 3–4 раза в сутки, контрикал (трасилол) 10 000–30 000 ЕД в/в капельно, амбен – 1% раствор 5 мл в/в струйно. С гемостатической целью также могут быть использованы дицинон – 12,5% 2–4 мл в/в или в/м, фибриноген – в/в 1–4 г в виде 0,3% раствора, растворы желатина (гелофузин) 1 000 мл в/в, викасол 1% 1–2 мл в/м или 0,015 г 2–3 раза внутрь, концентрированный раствор сухой плазмы (в половинном разведении) 75–150 мл в/в капельно. Однако при этом следует отметить, что часто рекомендуемое внутривенное введение хлорида кальция, применение дицинона, викасола, по мнению ряда авторов, не имеет существенного значения для остановки ЛК.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки, развитие которой также играет роль в патогенезе ЛК, применяют кальция глюконат – 10% раствор по 10 мл в/в, кислоту аскорбиновую – 5–10% раствор по 5 мл в/в или по 0,03–0,1 г внутрь 3–5 раз в день, антигистаминные препараты I поколения (супрастин 2% раствор 1 мл в/м или в/в или пиполфен 2,5% раствор 2 мл в/м или в/в), глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг в/м или в/в), невысокие дозы гепарина (5–10 тыс. ЕД в/в). Ряд авторов рекомендуют также проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1 г в день на протяжении 3 дней, затем – пероральный прием метилпреднизолона.

При малой и средней степени ЛК фармакологические средства (при правильном их применении) позволяют остановить ЛК у 80–90% пациентов. При отсутствии положительных результатов от вышеописанной терапии возможны наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума.

К эндоскопическим методам остановки ЛКотносится бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или с окклюзией бронха, в который поступает кровь. Прямое воздействие на источник кровотечения особенно эффективно у пациентов с новообразованиями бронха. Окклюзия бронха с помощью поролоновой губки, силиконового баллонного катетера, марлевой тампонады может быть применена при массивном ЛК. Продолжительность такой окклюзии может варьировать, но обычно составляет 2–3 дня. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно останавливает ЛК. При необходимости последующего оперативного вмешательства окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к операции и улучшить условия ее выполнения. Бронхоскопию после остановки ЛК следует производить как можно раньше, лучше в первые 2–3 дня, что позволяет наиболее точно определить источник кровотечения, на который обычно указывает наличие остатков свернувшейся крови в сегментарном бронхе.

Бронхоскопия, как правило, не провоцирует рецидив ЛК.

Эффективным методом остановки ЛК является рентгено-эндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию бронхиальной артерии производят сразу же после бронхиальной артериографии и уточнения локализации источника кровотечения. При этом через катетер можно вводить кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда – специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Кроме того, можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной артерии.

В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

Операции при ЛКмогут быть экстренными, срочными, отсроченными и плановыми. Экстренные операции производят во время кровотечения, срочные – после его остановки, а отсроченные или плановые – после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Примером показания к экстренной операции может быть КХ у больного с аневризмой аорты, что является признаком угрожающего ее разрыва. Если показания к операции установлены, то следует обращать внимание на ее своевременное выполнение. Выжидательная тактика нередко приводит к повторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.

Операцией выбора при ЛК является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Значительно реже, главным образом в случаях кровотечения у больных с туберкулезом органов дыхания, могут быть использованы коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка), а также хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий. Во время и после операции по поводу ЛК необходима бронхоскопия для санации бронхов, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь способствует развитию аспирационной пневмонии.

Кроме того, оперативные вмешательства в этих случаях можно разделить на радикальные (практически всегда – анатомическая резекция легкого или пневмонэктомия) и паллиативные (различные варианты перевязки сосудов и окклюзии бронхов)..

После профузного ЛК при кровопотере до 10–15% ОЦК необходимо переливание плазмы (по 150–250 мл 2–3 трансфузии), коллоидных и кристаллоидных растворов, суммарный объем которых в 1,5–2 раза должен превышать объем кровопотери. В случаях кровопотери до 20–30% ОЦК с признаками гиповолемии осуществляется переливание эритроцитарной массы (по 150 мл 4–6 трансфузий), плазмы и коллоидных препаратов (раствор альбумина 20% 50–100 мл, гелофузина 1 000 мл, полиглюкина 400–1 200 мл). При кровопотере, превышающей 400 мл, показано переливание одногруппной свежецитратной крови.

Легочное кровотечение: признаки, диагностика и неотложная помощь

Причины носовых кровотечений весьма разнообразны и приведены в таблице.
Диагноз носового кровотечения обычно не труден. Важно выяснить причину, вызвавшую кровотечение, так как в ряде случаев лишь эффективное лечение основного заболевания может остановить и предупредить носовые кровотечения.

Наиболее частые причины носовых кровотечений

Механические поврежденияТравмы носа, переломы черепа, грубое удаление корок слизистой, расчесы слизистой
«Местные» заболевания носаПолипы, язвы перегородки носа. Опухоли носа
Общие (соматические) заболеванияГипертоническая болезнь, лейкозы, геморрагические диатезы, болезнь Рандю-Ослера, гепатиты, циррозы печени, нефрит, пороки сердца с нарушением кровообращения и др.
Инфекционные заболеванияГрипп, скарлатина, геморрагическая лихорадка
Медикаментозного генеза (ятрогенные)Передозировка антикоагулянтов

Кровохарканье, легочное кровотечение

Наиболее частые причины кровохарканья и легочных кровотечений приведены в таблице.

Во врачебной практике под кровохарканьем обычно понимают выделение с кашлем крови – прожилки крови в мокроте или плевки с кровью. Выделение с кашлем большого количества крови обозначают как легочное кровотечение. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение весьма относительно.

Наиболее частые причины кровохарканья, легочного кровотечения

Механические поврежденияТравмы грудной клетки, плевры, легких. Баротравмы легких
Заболевания легкихПневмония, туберкулез, бронхоэктазы, абсцесс, рак, гангрена, инфаркт легких
Заболевания сердечнососудистой системы (с нарушением кровообращения)Пороки сердца (особенно часто митральный стеноз), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардиты
Заболевания системы кровиЛейкозы, геморрагические диатезы
ЛекарственныеПередозировка антикоагулянтов
Прочие заболеванияСиндром Вегенера, Гудпасчера и др.

При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алая и пенистая и появляется обычно после кашля (нередко после приступов кашля). Величина кровотечения в значительной мере зависит от калибра поврежденного сосуда или степени застоя в малом круге кровообращения.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто являются осложнением какого-либо заболевания, особенно часто – органов дыхания. Поэтому кровохарканье и легочное кровотечение нередко появляются на фоне клиники этого заболевания, дополняя ее. Например, бронхоэктатическая болезнь со своей типичной клиникой и кровохарканье; абсцесс легкого и легочное кровотечение; митральный стеноз и кровохарканье и т.д. Нередко кровохарканье является первым клиническим признаком возникшего или развивающегося заболевания (например, кровохарканье при туберкулезе легких, опухоли легких и т.д.).

Диагностика легочных кровотечений обычно не трудна. Большое значение в распознавании принадлежит анамнезу. Следует подробно расспросить больного (или его родственников) о всех деталях кровотечения: когда произошло кровохарканье, выделилась ли кровь с кашлем или без него, каков был вид крови (алый, темный), впервые произошло кровотечение или подобные кровотечения были и раньше, как много терялось крови во время последнего кровохарканья и во время прошлых кровотечений и т.п. Большое значение имеет выяснение в анамнезе перенесенных заболеваний органов дыхания, кровообращения и т.д., которые могут сопровождаться кровотечением. Кровь, выделяющаяся из легких, алая, пенистая и длительно не свертывается, появляется после кашля. Однако алая (ярко-красная) кровь наблюдается иногда при кровавой рвоте (артериальное желудочное кровотечение) и кровотечении из расширенных вен пищевода. С другой стороны, при обильном кровотечении из верхних дыхательных путей одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови и скопление ее в желудке. Это может привести к кровавой рвоте. В таких случаях клиническая картина становится более сложной и определить характер и локализацию кровотечения бывает затруднительно.

Оцените статью
Добавить комментарий