Врожденная дисфункция коры надпочечников – Обзор информации

Врождённая дисфункция коры надпочечников и беременность (систематический обзор) Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Давтян Диана Аршалуйсовна, Ковалёва А.А.

Фертильность у женщин с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) вследствие недостаточности 21-гидроксилазы (н21-ОН), как предполагают, снижается особенно у женщин с классическим сольтеряющим типом. В развитие субфертильности вносят свой вклад несколько факторов: избыток андрогенов, надпочечниковая гиперсекреция прогестерона, последствия реконструктивной хирургии половых органов, синдром вторичных поликистозных яичников и психосексуальные факторы. Адекватная глюкокортикоидная терапия и совершенствование хирургической и психологической помощи могут способствовать оптимизации бесплодия у пациенток с ВДКН, даже среди женщин с классическим вариантом. Данный обзор содержит актуальную информацию о репродуктивных исходах у женщин с ВДКН в связи с н21-ОН, бесплодием и проблемами беременности .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Давтян Диана Аршалуйсовна, Ковалёва А.А.

CONGENITAL DYSFUNCTION OF ADRENAL CORTEX AND PREGNANCY (SYSTEMATIC REVIEW)

Fertility in women with congenital dysfunction of the adrenal cortex (CDAC) due to the insufficiency of 21-hydroxylase (n21-OH) is presumed to decrease, especially in women with classic salt-losing type. Several factors contribute to the development of subfertility: an excess of androgens, adrenal hypersecretion of progesterone, the consequences of the reconstructive genital surgery, a syndrome of secondary polycystic ovaries and psychosexual factors. Adequate glucocorticoid therapy and the improvement of surgical and psychological care can contribute to the optimization of infertility in CDAC patients, even in classical variant women. This review contains up-to-date information on reproductive outcomes in CDAC women due to n21-OH, infertility and pregnancy problems.

Текст научной работы на тему «Врождённая дисфункция коры надпочечников и беременность (систематический обзор)»

88 V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2017, 4 (2) _DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-88-92

Reviews of literature

© ДАВТЯН Д.А., КОВАЛЕВА А.А., 2017 Удк 618.3-06:616.453-008.1-053.1

давтян д.А., Ковалёва А.А.

врождённая дисфункция коры надпочечников и беременность (систематический обзор)

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва

Для корреспонденции: Давтян Диана Аршалуйсовна, студентка ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России; e-mail: diadavtyan@gmail.com

Фертильность у женщин с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) вследствие недостаточности 21-гидроксилазы (н21-ОН), как предполагают, снижается особенно у женщин с классическим сольтеряющим типом. В развитие субфертильности вносят свой вклад несколько факторов: избыток андрогенов, надпочечниковая гиперсекреция прогестерона, последствия реконструктивной хирургии половых органов, синдром вторичных поликистозных яичников и психосексуальные факторы. Адекватная глюкокортикоидная терапия и совершенствование хирургической и психологической помощи могут способствовать оптимизации бесплодия у пациенток с ВДКН, даже среди женщин с классическим вариантом. Данный обзор содержит актуальную информацию о репродуктивных исходах у женщин с ВДКН в связи с н21-ОН, бесплодием и проблемами беременности.

Ключевые слова: обзор; врожденная дисфункция коры надпочечников; бесплодие; недостаточность 21-ги-дроксилазы; беременность.

для цитирования: Давтян Д.А., Ковалева А.А. Врожденная дисфункция коры надпочечников и беременность (систематический обзор). Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017; 4(2): 88—92. DOI http://dx.doi.org/ 10.18821/2313-8726-2017-4-2-88-92

Davtyan D.A., Kovaleva A.A.

CONGENITAL DYSFUNCTION OF ADRENAL CORTEX AND PREGNANCY (SYSTEMATIC REVIEW)

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation

Fertility in women with congenital dysfunction of the adrenal cortex (CDAC) due to the insufficiency of 21-hydroxylase (n21-OH) is presumed to decrease, especially in women with classic salt-losing type. Several factors contribute to the development of subfertility: an excess of androgens, adrenal hypersecretion of progesterone, the consequences of the reconstructive genital surgery, a syndrome of secondary polycystic ovaries and psychosexual factors. Adequate glucocorticoid therapy and the improvement of surgical and psychological care can contribute to the optimization of infertility in CDAC patients, even in classical variant women. This review contains up-to-date information on reproductive outcomes in CDAC women due to n21-OH, infertility and pregnancy problems.

Keywords: review; congenital dysfunction of the adrenal cortex; infertility; Insufficiency of 21-hydroxylase; pregnancy.

For citation: Davtyan D.A., Kovaleva A.A. Congenital dysfunction of adrenal cortex and pregnancy (systematic review). V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology, Russian journal. 2017; 4(2): 88—92. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-88-92

For correspondence: Diana A. Davtyan, student of the Faculty of Medicine of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation; e-mail: diadavtyan@gmail.com

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no sponsorship .

Received 21.03.2017 Accepted 12.04.2017

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников. В настоящее время описано 7 форм ВДКН:

• липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-протерина);

Наиболее частая форма ВДКН, встречающаяся в 90—95% случаев, обусловлена дефицитом фермента 21-гидроксилазы [1—3]. В свою очередь ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы подразделяется на классические (вирильная и сольтеряющая) и неклассическую формы.

Распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы в мире составляет около 1:10—20 тыс. новорожденных. По данным неонатального скрининга, в РФ их распространенность составляет 1:9500. Неклас -сическая форма ВДКН встречается чаще — 0,1—0,2%, а в некоторых изолированных этнических группах, характеризующихся высоким процентом близкородственных браков (например, ашкеназские евреи), распространенность может доходить до 1—2% [4].

Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017, 4 (2) 89 РР! http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-88-92_

На втором месте находится гипертоническая форма (ГФ) ВДКН — дефицит Щ-гидроксилазы, которая встречается, по данным литературы, примерно у 1 из 100 тыс. новорожденных, а среди евреев Марокко 1 на 5—7 тыс. новорожденных. В России распространенность ГФ ВДКН не изучена. Остальные формы описаны лишь в виде отдельных клинических наблюдений и не будут рассмотрены в данном обзоре.

Причиной развития любой формы ВДКН являются мутации генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кор-тизола.

ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена мутацией в гене СУР21(СУР21А2, СУР21В), находящемся в HLA-комплексе на коротком плече 6-й хромосомы (6р21.3). Большинство (75—80%) мутаций приходится на точечные микроконверсии между геном СУР21 и гомологичным ему псевдогеном СУР21Р (СУР21А1Р, СУР21А), всего 20—25% приходится на крупные мутации — делеции и конверсии, приводящие к более тяжелым формам ВДКН. Кроме того, существуют более редкие спорадические мутации.

В большинстве случаев дефицита 21-гидроксилазы отмечается наличие фенотип-генотипической корреляции. Так, мутации, сопровождающиеся сохранением более 5% активности фермента, приводят к неклассической форме заболевания; крупные делеции и сплайсинг-мутации, при которых активность фермента снижена до 0—2% — к классическим формам. Однако необходимо помнить, что одни и те же мутации могут приводить к разным фенотипическим проявлениям (табл. 1).

В случае компаунд-гетерозиготных мутаций клиническая картина определяется более «легкой» мутацией. В отличие от детского возраста у взрослых несколько более высокая чувствительность минералокортикоид-ных рецепторов, поэтому те мутации, что в детстве чаще давали клиническую картину, характерную для сольтеряющей формы, у взрослых клинически могут проявляться в виде простой вирильной формы (табл. 2).

Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает его гиперплазию. При этом из-за существующего ферментативного блока на пути стероидогенеза накапливаются предшественники кортизола и андроге-нов, пути образования которых не заблокированы (см. рисунок) [6].

ВДКН и беременность

Врожденная дисфункция коры надпочечников, как правило, рассматривается в качестве педиатрического эндокринного заболевания, но в наше время почти все пациенты достигают совершеннолетия в результате улучшения диагностики и лечения. Теперь все чаще

Таблица 1. Фенотипическая корреляция наиболее частых мутаций гена CYP21 при различных формах ВДКН

Сольтеряющая форма Вирильная форма Неклассическая форма

E3del P453S V281L

I172N I172N P453S

Кластер Е6 V304M

признается, что цели лечения изменяются в течение жизни: одна из основных целей лечения в детском возрасте и в период полового созревания — нормальный рост и развитие — уже не актуальна после детства, в то время как другие аспекты, такие как рождаемость и побочные эффекты длительной терапии глюкокортико-идами, становятся более важными в зрелом возрасте.

У мужчин с ВДКН коэффициент рождаемости снижается по сравнению с нормальным населением, наиболее частая причина — опухоли яичек из остаточной надпочечниковой ткани. Развитие и рост этих опухолей, как предполагается, зависят от АКТГ и неполного лечения, что может играть важную роль. Если усиленное лечение ГКС не приводит к уменьшению опухоли, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство, но его эффект на фертильность еще не известен. У женщин с ВДКН уровень фертильности зависит от фенотипа ВДКН. Большинство проблем рождаемости связано с классическим сольтеряющим типом. Возраст менархе и регулярность менструального цикла зависят от степени надпочечниковой супрессии. Должны быть нормализованы не только надпочечниковые андроге-ны, но и уровни надпочечниковых прогестинов (прогестерон и 17-ОН-прогестерон), которые препятствуют нормальным овуляторным циклам. Регулярность мен-

Таблица 2. Фенотипические проявления различных генотипов у взрослых пациентов с дефицитом 21-гидроксилазы в РФ [5]

Клинические признаки заболевания (форма)

Вирильная — 15% Сольтеряющая — 21%

Вирильная — 78% Сольтеряющая — 100% Сольтеряющая — 100% Сольтеряющая — 100% Сольтеряющая — 100% Вирильная — 100% Вирильная — 100% Вирильная — 100%

90 V.F. Snegirev Archives of Obstetrics and Gynecology. 2017, 4 (2) _DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-88-92

Reviews of literature

3PHSD P450C21 P450C11AS Pregnenolone-Progesterone -11-Deoxycorticosterone-Aldosterone

дром поликистозных яичников), опухоли яичников из эктопированной ткани надпочечников, генитальная хирургия и психологические факторы. Субфер-тильность при ВДКН может начаться даже в перипубертатном возрасте [9].

Частота беременностей и родов у женщин с ВДКН низкая, особенно при сольтеряющей форме, несмотря на проводимое лечение, направленное на восстановление фертильности. Основную роль при этом имеют психосоциальные факторы, плохая компенсация заболевания, а также последствия неадекватно проведенной пластики наружных половых органов. В ряде случаев даже при адекватной терапии ВДКН необходимо использование вспомогательных репродуктивных технологий для достижения беременности. Основная сложность ведения беременных с классическими формами ВДКН заключается в том, что во время беременности уровни андрогенов постепенно повышаются вследствие увеличения уровня секс-стероидсвязывающего глобулина и кортизолсвязывающего глобулина, поэтому не существует критериев оценки адекватности терапии. Женщины с ВДКН находятся в группе риска по развитию гестационного диабета, поэтому во время беременности необходимо проводить тщательный контроль гликемии и при нормальных показателях (гликемия венозной плазмы менее 5,1 ммоль/л) — тест толерантности к глюкозе на сроке 24—28 нед [10].

Стероидогенез надпочечников плода.

а — нормальный; поскольку надпочечники плода имеют низкий уровень 3&-ГСД (3p-HSD), стероидогенез направлен на ДГЭА (DHEA) и оттуда — к ДгЭА-сульфату, но небольшое количество стероидных гормонов идет по пути синтеза альдостерона и кортизола. Надпочечниковая 21-гидроксилаза, Р450с21, имеет важное значение для обоих путей. Надпочечники могут продуцировать небольшое количество тестостерона с помощью 17&-ГСД (17в-HSD); б — при отсутствии 21-гидроксилазы Р450с21 три пути ведут к синтезу андрогенов. Во-первых, путь от холестерина до ДГЭА остается неизмененным. Хотя большое количество ДГЭА инактивируется до ДГЭА-сульфата, увеличение выработки ДГЭА приведет к тому, что некоторое количество ДГЭА преобразуется в тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ). Во-вторых, хотя в нормальных надпочечниках минимальное количество 17-ОНР преобразуются в андростендион, огромное количество 17-ОНП, продуцируемое в ВГКН, позволит некоторому количеству 17-ОНР конвертироваться в андростендион, а затем в тестостерон. В-третьих, предлагаемый путь зависит от 5а- и 3а-восстановления 17-ОНР в 17ОН-аллопрегнанолон. Этот стероид легко конвертируется в андростендиол, который затем может быть окислен до ДГТ ^НТ) с помощью фермента 3а-РНП. Хотя это впервые было обнаружено у сумчатых, масс-спектрометрические исследования стероидных метаболитов в моче человека свидетельствуют о том, что этот путь может также происходить в надпочечниках человека [7, 8].

струальных циклов может рассматриваться в качестве важной меры терапевтического контроля у девушек-подростков с ВДКН и в качестве терапевтической цели в перипубертатные годы. Другими факторами, которые приводят к нарушению фертильности у женщин с ВДКН, являются яичниковая гиперандрогения (син-

Как не раз сообщалось, фертиль-ность у женщин с классической врожденной дисфункцией коры надпочечников низкая, однако истинная частота наступления беременности у женщин, пытающихся забеременеть с этим заболеванием, неизвестна. Целью исследования А. Cаsterаs и соавт. было вычислить частоту наступления беременности у женщин с ВДКН в Великобритании. В исследовании участвовали 106 женщин с классической ВДКН (из них 81 с сольтеряющей и 25 с несольтеряющей формой). В результате установлено, что частота наступления беременности у женщин с классической ВДКН не отличается от таковой в нормальной популяции (95%), при этом частота наступления беременности была схожей в обеих подгруппах, но пациентки с несольтеря-

Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017, 4 (2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2017-4-2-88-92_

ющей формой ВДКН чаще достигали материнства, чем пациентки с сольтеряющей ВДКН (16/25 против 9/81). Коэффициент рождаемости тем не менее остался значительно ниже, чем в общей популяции (0,25 против 1,8 со -ответственно, р Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Врожденная дисфункция коры надпочечников – Обзор информации

Термин врожденная дисфункция коры надпочечников объединяет группу нарушений надпочечникового стероидогенеза, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу, в основе которых лежит дефицит транспортного белка или одной из пяти ферментных систем, необходимых для синтеза кортизола. Недостаточность процессов 21-гидроксилирования, помимо нарушения синтеза кортизола и альдостерона, ведет к гиперсекреции адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции гормонов — предшественников прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Последние являются субстратом для избыточного синтеза андрогенов. Так как надпочечники плода начинают функционировать с 12-й недели гестации, повышенный уровень андрогенов наблюдается уже внутриутробно, вызывая вирилизацию гениталий. Кроме того, анаболическое влияние андрогенов приводит к увеличению мышечной массы; одним из клинических проявлений такого эффекта является развитие врожденной симметричной гипертрофии миокарда.

Частота. Наиболее часто встречается недостаточность 21-гидроксилазы (21-ОН). Установлено, что частота дефицита 21-ОН в Европе и Америке варьирует от 1:5000 до 1:13000.

Клиническая симптоматика врожденной дисфункции коры надпочечников. Заболевание сопровождается дефицитом глюко- и минералокортикоидов на фоне избытка андрогенов. Основными клиническими формами заболевания являются простая (вирильная), сольтеряющая и атипичная. В период новорожденности наиболее часто развивается синдром «потери соли» на фоне гермафродитного строения гениталий у девочек и в большинстве случаев нормального строения наружных половых органов у мальчиков. Гормональная недостаточность проявляется срыгиваниями, рвотой, частым жидким стулом, потерей массы тела, мышечной гипотонией, эксикозом, снижением артериального давления, малым сердечным выбросом. Вероятно развитие кардиомиопатии в виде симметричной гипертрофии миокарда.

Диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников. Диагностическим критерием недостаточности 21-ОН является повышение базального уровня 17-ОНР (надпочечникового стероида, накапливающегося из-за имеющегося энзимного блока) более 4 нг/мл. Используются также иммуногенетические и молекулярно-генетические методы выявления мутантных генов. Лабораторная оценка уровня 17-ОНР может использоваться для проведения скрининга новорожденных.
Эхокардиография выявляет симметричную гипертрофию миокарда; возможны нарушения систолической и диастолической функций желудочков.

Читайте также:  Мази и гели для десен от воспаления : названия и способы применения

Лабораторные данные указывают на гипонатриемию, гиперкалиемию, гипохлоремию, декомпенсированный метаболический ацидоз. Имеет место повышенная экскреция нейтральных 17-кетостероидов с мочой.

Для правильного определения пола ребенка в план обследования необходимо также включать цитогенетическое исследование и ультразвуковое исследование внутренних гениталий.

Лечение врожденной дисфункции коры надпочечников.

Комплексная терапия врожденной дисфункции коры надпочечников проводится эндокринологом и кардиологом. С целью супрессии синтеза андрогенов назначают глюкокортикоиды 2 раза в день: гидрокортизон 15—20 мг/м2, преднизолон 4-5 мг/м2, дексаметазон 0,5-0,75 мг/м2. По мере стабилизации состояния возможен перевод ребенка с парентерального приема гидрокортизона на пероральный (кортеф). Критерием адекватности терапии глюкокортикоидами является отсутствие симптомов глюкокортикоидной недостаточности и уровень 17-ОНР ниже 2 нг/мл.

При сольтеряющей форме терапия глюкокортикоидами дополняется минералокортикоидами. В настоящее время основным является пероральный препарат флюдрокортизон (кортинефф), доза которого устанавливается строго индивидуально. Критериями адекватности терапии являются отсутствие клинических симптомов минералокортико-идной недостаточности, а также нормальные показатели артериального давления, ренина плазмы и электролитов крови. В большинстве случаев препарат назначают в начальной дозе 300 мкг/сут с постепенным снижением до 50—175 мкг/сут и распределяют равномерно на 2— 3 приема. Следует иметь в виду, что в случае неадекватного подбора дозы кортинеффа у ребенка повышается артериальное давление, что способствует прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка и формированию фибросклеротических процессов в сердечной мышце.

При необходимости проводят симптоматическую терапию артериальной гипертензии диуретиками (фуросемид, триампур). Калийсберегающие диуретики (верошпирон), а также ИАПФ противопоказаны.
В острый период заболевания используют также инфузионную терапию для коррекции водного и электролитного баланса.

В процессе лечения необходим систематический контроль артериального давления, показателей натрия и калия в сыворотке крови, ЭКГ и ЭхоКГ (контроль за толщиной миокарда, его систолической и диастолическои функцией, степенью обструкции выводных отделов желудочков). В большинстве случаев на фоне адекватно подобранной терапии основного заболевания наблюдается замедление и постепенный регресс изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Феминизирующая пластика наружных гениталий у девочек должна быть произведена не позднее двухлетнего возраста.

Врожденная дисфункция коры надпочечников – Обзор информации

7.5.2.3.4. Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром)

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) обусловлена гиперфункцией коры надпочечников – высокой секрецией андрогенов и недостаточной секрецией глюкокортикоидов.

Этиология и патогенез. ВДКН – генетическое заболевание, связанное с недостаточностью ферментных систем, обеспечивающих синтез глюкокортикоидов и (или) минералокортикоидов. Недостаток глюкокортикоидов приводит к повышенному выделению АКТГ, который стимулирует кору надпочечников, секретирующую при этом заболевании в основном андрогены. В зависимости от типа генетического дефекта ферментной системы выделяют несколько форм ВДКН; наиболее часто встречаются:

1) вирильная форма, симптомы которой зависят от действия андрогенов, без заметных проявлений недостаточности глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Возникает обычно при умеренном дефиците фермента 21-гидроксилазы;

2) сольтеряющая форма (синдром Дебре-Фибигера), связанная с более глубоким дефицитом фермента 21-гидроксилазы, сопровождающимся нарушением образования не только глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов;

3) гипертоническая форма, возникающая при дефиците фермента 11 β-гидроксилазы.

Клиническая картинавирильной формы ВДКН складывается из врожденной вирилизации наружных гениталий у девочек (пенисообразный клитор, урогенитальный синус, мошонкообразные большие половые губы) и преждевременного физического развития у больных обоего пола. Степень вирилизации варьирует в широких пределах.

Несмотря на маскулинизацию наружных половых органов у лиц женского пола андрогены надпочечников на дифференцировку внутренних половых органов не влияют, так как их маскулинизация возможна только в присутствии яичек, выделяющих особую “антимюллерову” субстанцию. Поэтому развитие матки и яичников происходит нормально. При рождении у всех девочек отмечается неправильное строение наружных половых органов. Резкие степени вирилизации, определяемые возникновением заболевания на ранних стадиях внутриутробного развития, приводят к рождению девочек с наружными половыми органами, по строению близкими к мужским; в таких случаях ребенку ошибочно присваивают мужской гражданский пол, с учетом которого он в дальнейшем и воспитывается. Вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы жизни больные быстро растут, обгоняя сверстников, но затем происходит раннее (иногда к 12-14 годам) закрытие эпифизарных зон роста костей, и больные остаются низкорослыми, непропорционально сложенными (ТИ выше 2,00), с широким плечевым поясом, узким тазом и хорошо развитой мускулатурой. У этих больных рано появляется оволосение как вторичный половой признак.

У девочек молочные железы не развиваются, матка резко отстает в размерах от возрастной нормы, менструации не наступают. В то же время усиливается вирилизация наружных половых органов, голос становится низким, половое оволосение происходит по мужскому типу.

Больные мужского пола развиваются по изосексуальному типу. У них в детском возрасте отмечается гипертрофия полового члена, но яички у некоторых больных бывают гипоплазированы и по величине отстают от возрастной нормы. В пубертатном и постпубертатном возрасте в яичках у некоторых больных возникают опухолевидные образования. При гистологическом исследовании этих опухолей в одних случаях выявляются лейдигомы, в других – образование эктопированной ткани коры надпочечников. Однако дифференциальный диагноз между эктопированными клетками коры надпочечников и опухолями, состоящими из клеток Лейдига, затруднителен. Некоторые мужчины при этом заболевании страдают бесплодием. При исследовании эякулята у них обнаруживается азооспермия.

Сольтеряющая форма ВДКН чаще всего наблюдается у детей. Кроме признаков, характерных для неосложненной вирильной формы, у таких больных наблюдаются симптомы недостаточности коры надпочечинков, нарушение электролитного обмена (гипонатриемия и гиперкалиемия), плохой аппетит, отсутствие нарастания массы тела, рвота, дегидратация, артериальная гипотензия. С возрастом при правильном лечении эти явления проходят. Без лечения больные погибают в раннем детстве.

Гипертоническая форма ВДКН (возникающая на фоне преждевременного полового и физического развития), отличается стойким повышением артериального давления, наличием объективных признаков, характерных для гипертонической болезни (расширение границ сердца, изменение сосудов глазного дна, содержание белка в моче и др.).

Диагностика. При рождении ребеака с интерсексуальным строением наружных половых органов и невозможности пальпаторного определения яичек во избежание ошибок в диагностике пола при ВДКН у девочек обязательно исследование полового хроматина и уровня 17-КС и 17-ОКС в моче. При ВДКН экскреция 17-КС с мочой может превышать норму в 5-10 раз, а иногда и больше; уровень 17-оксипрогестерона в крови также повышен.

Наиболее эффективна для дифференциации ВДКН от андрогенпродуцирующих опухолей проба с дексаметазоном: взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч (32 таблетки по 0,5 мг). Перед пробой и в последний день пробы определяют содержание 17-КС в суточной моче. У больных с ВДКН экскреция 17-КС с мочой на фоне пробы резко уменьшается; проба считается положительной, если экскреция 17-КС снижается более чем на 50%. При опухолях (андростерома, арренобластома) уровень 17-КС обычно не снижается или уменьшается незначительно.

Рентгенография кистей выявляет значительное опережение так называемого костного возраста относительно паспортного. При рентгеноскопии грудной клетки почти у всех больных обнаруживают преждевременное обызвествление реберных хрящей и наклонность к уплотнению структуры костной ткани, а в ряде случаев – отложение кальция в сухожилиях мышц, ушных раковинах. Ретропневмоперитонеум и инфузионная урография позволяют установить степень гиперплазии надпочечников или наличие опухоли. У длительно нелеченных больных можно обнаружить аденоматоз надпочечников, который иногда трудно отличить от опухоли (в этом случае прибегают к пробе с дексаметазоном). Проведение пневмопельвиографии у больных с генетическим женским полом помогает выявить наличие матки, определить размеры и форму придатков, что важно для диагностики пола и дифференциальной диагностики ВДКН от вирилизирующей опухоли яичников. С этой же целью могут применяться ультразвуковое исследование органов малого таза и компьютерная томография.

ВДКН у лиц женского пола следует дифференцировать от андрогенпродуцирующих опухолей (андростерома, арренобластома) и истинного гермафродитизма, при которых не бывает преждевременного полового и физического развития. Кроме того, при андрогенпродуцирующих опухолях проба с дексаметазоном не приводит к значительному снижению экскреции 17-КС с мочой, а при гермафродитизме экскреция 17-КС с мочой обычно в пределах нормы, иногда снижена. Супраренорентгенография, сканирование и компьютерная томография надпочечников, а также пневмопельвио-рентгенография и ультразвуковое исследование органов малого таза помогают выявить опухоль и позволяют судить о состоянии надпочечников и внутренних половых органов.

У лиц мужского пола ВДКН следует дифференцировать от опухолей яичек, при которых в анемнезе нет преждевременного полового и физического развития. Важным диагностическим показателем является проба с дексаметазоном.

ВДКН следует также дифференцировать от чрезвычайно редкого заболевания – идиопатической врожденной вирилизации наружных половых органов, являющейся обособленной клинической формой ложного гермафродитизма. Клиническая картина этого заболевания сходна с ВДКН, однако при данной патологии менархе наступает в срок, менструации регулярные, молочные железы развиты, экскреция 17-КС с мочой в пределах возрастной нормы, костный возраст не опережает паспортный.

Лечение. Основная задача лечения – устранение дефицита глюкокортикоидов и гиперпродукции кортикостероидов, обладающих вирилизирующим анаболическим действием.

При ВДКН рекомендуется заместительная терапия глюкокортикоидами. Она восстанавливает обратную связь системы гипофиз – кора надпочечников и таким образом тормозит усиленную секрецию АКТГ гипофизом, что в свою очередь ведет к угнетению секреции андрогенов корой надпочечников. В результате уменьшается образование промежуточных продуктов биосинтеза – 17-OKC и протестерона, а следовательно, биосинтез и секреция андрогенов. При длитильном применении глюкокортикоидов (преднизолон и др. уменьшается вирилизация организма. В результате снятия “андрогенного тормоза” с органов-мишеней у девочек и женщин наступает феминизация, под влиянием собственных овариальных гормонов развиваются молочные железы, восстанавливается менструальный цикл. Дополнительного введения половых гормонов обычно не требуется. У мальчиков происходит истинное половое развитие, появляется сперматогенез, иногда исчезают опухолевидные образования в яичках.

Для быстрого подавления адренокортикотропной активности и андрогенной гиперфункции коры надпочечников лечение больных рекомендуется начинать с больших доз дексаметазона, применяемых для проведения дифференциально-диагностических проб: дают по 4 таблетки (2 мг) препарата через каждые 6 ч в течение 48 ч с последующим снижением до 0,5-1 мг (1-2 таблетки). Затем больных обычно переводят на лечение преднизолоном. Если ВДКН не вызывает сомнений, то преднизолон назначают по 10 мг в сутки в течение 7-10 дней, затем еще раз определяют экскрецию 17-КС с мочой. В зависимости от полученных результатов дозу преднизолона увеличивают или уменьшают. В некоторых случаях необходима комбинация различных стероидных препаратов. Например, при появлении у больного признаков недостаточности коры надпочечников необходимо применение глюкокортикоидов, приближающихся по действию к природному гормону кортизолу Больному вводят дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА), а в пищу добавляют поваренную соль по вкусу, обычно 6-10 г в день. Такое же лечение назначается и при сольтеряющей форме заболевания.

Сравнительный анализ различных препаратов, применяемых для лечения ВДКН, показывает, что наиболее приемлемы дексаметазон и преднизолон. К тому же преднизолон обладает некоторым натрийзадерживающим эффектом, положительно сказывающимся при лечении больных с относительной минералокортикоидной недостаточностью. В некоторых случаях необходима комбинация препаратов. Так, если преднизолон в дозе 15 мг не снижает экскрецию 17-КС до нормальных показателей, то следует назначать другой препарат, более энергично подавляющий секрецию АКТГ, например дексаметазон по 0,25-0,5-1 мг в сутки, чаще в сочетании с 5-10 мг преднизолона. Дозировка препарата определяется следующими показателями: состоянием больного, его артериальным давлением, экскрецией 17-КС и 17-OKC с мочой.

Учитывая трудности подбора оптимальной дозы препарата, целесообразно лечение начинать в условиях стационара под контролем экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой. В дальнейшем лечение продолжают амбулаторно под постоянным диспансерным наблюдением.

Лечение больных ВДКН проводится непрерывно и пожизненно. Средние лечебные дозы преднизолона обычно 5-15 мг в сутки. При возникновений у больного интеркуррентных заболеваний дозу препарата увеличивают в зависимости от течения болезни, обычно на 5-10 мг. Осложнения и побочные действия при лечении глюкокортикоидами крайне редки, наблюдаются лишь в случаях превышения физиологических доз препарата и могут проявиться симптомокомплексом болезни Иценко-Кушинга (нарастание массы тела, появление ярких стрий на теле, артериальная гипертензия и др.). Избыточные дозы глюкокортикоидов могут привести также к остеопорозу, снижению иммунитета, образованию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При снижении доз препарата эти явления исчезают, однако дозы следует уменьшать постепенно, под контролем экскреции 17-КС с мочой. Отменять или прерывать лечение ни в коем случае нельзя.

Иногда больных с ВДКН лечат неправильно, назначая им большие дозы глюкокортикоидов, применяя прерывистое лечение, отменяя глюкокортикоиды при интеркуррентных заболеваниях (вместо повышения доз). Следует помнить, что лечение таких больных заместительное и пожизненное. Отмена препарата даже на короткое время вызывает рецидив заболевания, что проявляется возрастанием экскреции 17-КС с мочой. Кроме того, при длительном перерыве в лечении и у нелеченых больных возможно развитие аденоматоза или опухоли коры надпочечников, мелкокистозной дегенерации яичников у девочек и женщин, опухолевидных образований яичек у лиц мужского пола. В некоторых случаях при отсутствии лечения у больных в результате длительной гиперстимуляции АКТГ постепенно наступает истощение коры надпочечников с проявлением хронической недостаточности коры надпочечников.

При лечении гипертонической формы заболевания наряду с глюкокортикоидами применяют гипотензивные средства. Лечение таких больных только гипотензивными средствами неэффективно. При этой форме особенно опасно прерывистое лечение глюкокортикоидами, так как оно способствует осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, которые в свою очередь ведут к стойкой артериальной гипертензии.

В отличие от вирильной (неосложненной) формы заболевания при лечении больных с гипертонической формой ВДКН следует ориентироваться не только на данные экскреции 17-КС с мочой, которые иногда могут быть не очень высокими даже при значительном повышении артериального давления. Адекватность терапии определяется не только по клиническим данным, но и по результатам фракционного исследования экскреции 17-ОКС с мочой, особенно дезоксикортизола. В отличие от других форм результат лечения больных с гипертонической формой ВДКН зависит от своевременного начала лечения и выраженности артериальной гипертензии к началу лечения.

При сольтеряющей форме, в связи с тем что у больного бывают часто рвота и понос, лечение следует начинать с парентерального введения глюкокортикоидных препаратов. Таким больным в пищу добавляют 6-10 г соли в день. При выраженных нарушениях солевого обмена наряду с глюкокортикоидами назначают ДОКСА. В первые месяцы лечения этот препарат вводят по 5 мг в сутки (1 мл 0,5% масляного раствора внутримышечно). Исчезновение диспепсических явлений, нарастание массы тела, устранение дегидратации, нормализация электролитного баланса являются показателями положительного действия препаратов. В последующем можно перевести больного на лечение таблетками ДОКСА по 5 мг ежедневно или через день (под язык до полного всасывания).

Хирургическая коррекция наружных гениталий диктуется не только косметической необходимостью. Гетеросексуальное строение наружных половых органов иногда приводит к патологическому формированию личности и может стать причиной суицида. Кроме того, неправильное строение наружных гениталий препятствует нормальной половой жизни.

Прогноз. Лечение глюкокортикоидными препаратами в постпубертатном возрасте вызывает быструю феминизацию организма больных с женским генетическим и гонадным полом, развитие молочных желез, матки, влагалища, появление менструаций. Поэтому операцию пластической реконструкции наружных половых органов следует проводить не ранее чем через 1 год после начала медикаментозного лечения. Под влиянием лечения глюкокортикоидами значительно расширяется вход во влагалище, уменьшается напряжение клитора, что технически облегчает операцию. При необходимости смены пола прогрессирующая феминизация лучше всего убеждает больного в правильности доводов врача относительно перемены пола. Даже резкая степень вирилизации наружных половых органов – с пенисообразным клитором и наличием пениальной уретры – при условии компенсирующей терапии глюкокортикоидами никогда не вызывает необходимости образования искусственного влагалища, так как в процессе лечения оно развивается до обычных размеров.

Читайте также:  Кондилома Бушке-Левенштейна гигантская: классификация, фото и последствия заболевания

Лечебная тактика при беременности. Правильное лечение, начатое даже в зрелом возрасте, делает возможным достижение нормального полового развития, наступление беременности и родов. При наблюдении за больными в период беременности необходимо учитывать, что они страдают глюкокортикоидной недостаточностью коры надпочечников. Наряду с этим даже небольшое повышение уровня андрогенов при недостаточной дозировке преднизолона препятствует нормальному течению беременности и нередко приводит к самопроизвольному ее прерыванию. При высоком уровне андрогенов в организме беременной вследствие недостаточной дозы преднизолона возможна внутриутробная вирилизация наружных гениталий плода женского пола. В связи с указанными особенностями лечение больных с ВДКН во время беременности должно проводиться под строгим контролем экскреции 17-КС, которая должна оставаться в пределах нормы. В последний месяц беременности или при угрожающем выкидыше больную следует поместить в родильный дом под постоянное наблюдение специалистов. При раннем окостенении скелета, как правило, формируется узкий газ, что обычно требует родоразрешения путем кесарева сечения.

Выбор пола у больных с ВДКН. Поскольку лечение глюкокортнкоидами быстро приводит к феминизации, развитию молочных желез, появлению менструаций и восстановлению детородной функции, при ВДКН у лиц с генетическим и гонадным женским полом единственно целесообразным является выбор женского гражданского пола.

Вопрос о перемене пола в случае его ошибочного определения следует решать в возможно более раннем возрасте больного, после всестороннего обследования в специализированном стационаре с участием сексопатолога, психиатра, уролога и гинеколога Кроме эндокринно-соматических факторов, необходимо учитывать возраст больного, прочность его психосексуальных и психосоциальных установок, особенности структуры личности При перемене пола необходимы настойчивая и целеустремленная психологическая под готовка и последующая адаптация.

Больные, сохранившие ошибочно присвоенный им мужской пол, обречены на бесплодие, часто полную невозможность половой жизни в связи с пороком развития “полового члена”, постоянным применением андрогенов на фоне глюкокортикоидной терапии В ряде случаев приходится прибегать к удалению внутренних половых органов (матки с придатками), что нередко приводит к развитию тяжелого посткастрационного синдрома. Сохранение мужского пола больным с генетическим и гонадным женским полом следует считать врачебной ошибкой или следствием недостаточно серьезной психологической подготовки больного.

Диспансеризация больных с ВДКН. Для под держания полученного при всех формах ВДКН лечебного эффекта необходимо пожизненное применение глюкокортикоидов, что требует постоянного диспансерного наблюдения Диспансеризация больных проводится эндокринологом. Он обследует больных и организует осмотры гинекологом и урологом не реже 2 раз в год. Исследование экскреции 17-КС с мочой должно проводится не реже 2 раз в год.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) – группа аутосомно-рецессивно наследуемых нарушений синтеза кортикостероидов. Более чем 90 % всех случаев адреногенитального синдрома обусловлено дефицитом 21-гидроксилазы.

Ген фермента 21-гидроксилазы расположен на коротком плече хромосомы 6. Существует два гена – активный ген CYP21-B, кодирующий 21-гидроксилазу, и неактивный псевдоген CYP21-A. Эти гены в значительной мере гомологичны. Наличие рядом с кодирующим геном гомологичной ДНК-последовательности зачастую ведет к нарушениям спаривания в мейозе и как следствие этого – к конверсии генов (перемещение фрагмента активного гена на псевдоген), либо к делеции части смыслового гена. В обоих случаях функция активного гена нарушается. На хромосоме 6 рядом с генами CYP21 находятся гены HLA, которые наследуются кодоминантно, в результате чего у всех гомозиготных сибсов будет определяться идентичный HLA-гаплотип

Патогенетической сущностью адреногенитального синдрома является угнетение выработки одних кортикостероидов при одновременном увеличении выработки других вследствие дефицита того или иного фермента, обеспечивающего один из этапов стероидогенеза. В результате дефицита Р450с21 нарушается процесс перехода 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона в дезоксикортикостерон.

Таким образом, в зависимости от выраженности дефицита фермента развивается дефицит кортизола и альдостерона. Дефицит кортизола стимулирует продукцию АКТГ, воздействие которого на кору надпочечника приводит к ее гиперплазии и стимуляции синтеза кортикостероидов, – стероидогенез смещается в сторону синтеза избытка андрогенов. Развивается гиперандрогения надпочечникового генеза. Клинический фенотип определяется степенью активности мутировавшего гена CYP21-B. При ее полной утрате развивается сольтеряющий вариант синдрома, при котором нарушается синтез глюкокортикоидов и минералокортикоидов. При сохранена умеренной активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается в связи с тем, что физиологическая потребность в альдостероне примерно в 200 раз ниже, чем в кортизоле. Выделяют 3 варианта дефицита 21-гидроксилазы:

Распространенность адреногенитального синдрома значительно варьирует среди разных национальностей. Среди представителей европейской расы распространенность классических вариантов (сольтеряюший и простой) дефицита 21-гидроксилазы составляет примерно 1 на 14000 новорожденных. Значительно выше этот показатель у евреев (неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы – до 19 % евреев Ашкенази). Среди эскимосов Аляски распространенность классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет 1 на 282 новорожденных.

Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы

Простая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы развивается вследствие умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром (надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но выраженный избыток андрогенов, начиная с внутриутробного периода, обусловливает описанные выше проявления вирилизации.

Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита 21-гидроксилазы

Пренатальная вирилизация наружных гениталий и признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Клиническая картина значительно варьирует. Чаще всего эта форма синдрома диагностируется у женщин репродуктивного возраста при целенаправленном обследовании по поводу олигоменореи (50 % пациенток), бесплодия, гирсутизма (82 %), акне (25 %). В ряде случаев какие-либо клинические проявления и снижение фертильности практически отсутствуют.

Основным маркером дефицита 21-гидроксилазы является высокий уровень предшественника кортизола – 17-гидроксипрогестерона (17-OHPg). В норме он не превышает 5 нмоль/л. Уровень 17-OHPg более 15 нмоль/л подтверждает дефицит 21-гидроксилазы. У большинства пациентов с классическими формами адреногенитального синдрома уровень 17-OHPg превышает 45 нмоль/л.

Кроме того, для дефицита 21-гидроксилазы характерно повышение уровня дегидроэпиандростерона (DHEA-S) и андростендиона. Для сольтеряющей формы типично повышение уровня ренина плазмы, что отражает дефицит альдостерона и дегидратацию. При классических формах наряду с этим повышен уровень АКТГ.

При классических формах детям назначается таблетированный гидрокортизон в суточной дозе 15-20 мг/м 2 поверхности тела или преднизолон 5 мг/м 2 . Доза разбивается на 2 приема: 1/3 Дозы утром, 2/3 дозы на ночь для максимального подавления продукции АКТГ гипофизом. При сольтеряющей форме дополнительно необходимо назначение флудрокортизона (50-200 мкг/сут). При тяжелых сопутствующих заболеваниях и оперативных вмешательствах дозу глюкокортикоидов необходимо увеличить. При поздней постановке диагноза вирильной формы адреногенитального синдрома улиц с генетически женским полом могут понадобиться хирургические вмешательства для пластики наружных гениталий. Постпубертатная (неклассическая) форма адреногенитального синдрома вследствие дефицита 21-гидроксилазы требует терапии только при наличии выраженных косметических проблем (гирсутизм, акне) или при снижении фертильности.

При классических формах в полной мере зависит от своевременности постановки диагноза (предотвращает развитие выраженных нарушений строения наружных гениталий у девочек) и качества проводимой заместительной терапии, а также своевременности проведения пластических операций на наружных гениталиях. Сохраняющаяся гиперандрогения или, наоборот, передозировка кортикостероидами способствует тому, что большинство пациентов остаются небольшого роста, что наряду с возможными косметическими дефектами (маску линизация фигуры у женщин) нарушает психосоциальную адаптацию. При адекватном лечении у женщин с классическими формами адреногенитального синдрома (в том числе и сольтеряющей) возможно наступление и нор мальное вынашивание беременности.

Парабены

Ученые уже доказали, что парабены безопасны, а мы уже поняли, что срок жизни косметики без них стремится к нулю. Но некоторые интернет-источники продолжают запугивать пользователей вредоносными свойствами парабенов. Разберемся, на чьей стороне правда.

Алина Хараз Автор

Мария Невская Дерматолог

Что такое парабены и где они применяются

Парабены сейчас буквально везде: в креме для лица, в микстуре от кашля, в шашлычном соусе. Самое время обсудить, насколько оправданы разговоры об их вреде и уж тем более страшилки, пугающие потребителей потенциальными болезнями. Кстати, вам известно, что такое парабены?

Парабены, они же эфиры пара-гидроксибензойной кислоты, известны как супермощные консерванты, которые уже свыше 50 лет используют в бьюти-индустрии, фармакологической и пищевой отраслях.

Технологи полюбили парабены за антисептические свойства: эти вещества эффективно противостоят росту грибков в продуктах питания, косметике, медицинских препаратах.

Функции парабенов

На вопрос, зачем нужны парабены, сразу несколько ответов. Например, они предотвращают развитие вредной микрофлоры: плесени и других грибков, а также бактерий. Кроме того, их используют для стабилизации формулы и корректного смешивания всех ее составляющих.

Парабены являются отличным консервантом © iStock

Парабены — это консерванты, которые широко применяются для защиты продуктов питания, медикаментов и косметических средств от микробиологического заражения (бактериями и грибами).

Для косметических формул используют синтезированные парабены, но они встречаются и в природе:

в некоторых растениях (красные фрукты, ваниль, морковь, лук) и в приготовленной из них пище;

в некоторых сортах сыра;

в продуктах пчеловодства (прополис, маточное молочко);

в человеческом организме.

Виды парабенов

Парабены бывают двух видов: обыкновенные и специфические (это определяется видом спирта, взаимодействующего с пара-гидроксибензойной кислотой).

Если хотите узнать, есть ли парабены в формуле косметического средства, вчитывайтесь в состав на этикетке. В списке ингредиентов обычно указаны одно или несколько из нижеприведенных наименований.

Обыкновенные парабены:

Парабены обладают противогрибковой активностью © iStock

Специфические парабены:

Преимущества парабенов

Основных преимущества у парабенов перед другими консервантами два:

чрезвычайно высокая эффективность против бактерий.

Ни один из повсеместно разрешенных к использованию консервантов не сравним по силе своих бактерицидных свойств с парабенами.

Потенциальные риски

Уже несколько лет ведутся дискуссии о парабенах в косметике. Эти вещества способны связываться с рецепторами эстрогена in vitro, поэтому возникло подозрение, что они могут влиять на репродуктивную функцию, провоцировать эстрогензависимые формы рака (например, рак груди).

Парабены обладают мощным антибактериальным действием © iStock

Однако аффинность парабенов к рецептору эстрогена примерно в 1 млн раз слабее, чем у эстрогена (17-бета-эстрадиол), присутствующего в организме человека. И пока нет официальных доказательств негативного воздействия этих консервантов на наше здоровье.

В ходе опытов установили, что парабены практически нетоксичны и быстро выводятся из организма. Прямая связь между онкозаболеваниями и применением косметики с парабенами в ходе исследований не установлена.

Альтернативные средства

Долгое время в качестве консервантов в косметических средствах использовались продуценты формалина, ныне запрещенные во многих странах из-за своей токсичности и потенциальной канцерогенности.

Формалин был первым консервантом, применяемым в бьюти-промышленности, его сменили бронопол, DMDM-гидантоин и другие вещества из этой группы. С течением времени выяснилось, что все они при разложении дают формальдегид, с некоторой долей вероятности — канцерогенный.

На смену этим веществам могли прийти хлорметилизотиазолинон и метилизотиазолинон. Но клинические испытания показали: эти компоненты способны вызвать аллергическую реакцию и стать катализатором контактного дерматита.

Явным, но слабым по сравнению с парабенами бактерицидным свойством обладают этилгексил-глицерин и С5-С8 1,2-гликоли. Обычно эти вещества добавляют в свою продукцию производители так называемых экобрендов.

Также в качестве очень слабого консерванта могут использоваться масло чайного дерева и экстракт семян грейпфрута.

Парабены применяются при изготовлении разных бьюти-средств, от дезодорантов до блеска для губ © iStock

Парабены в косметике

Парабены используются при изготовлении косметических формул, содержащих воду, — от дезодоранта до блеска для губ. Здесь они ответственны за длительный срок хранения и продолжительную работу всех активных веществ.

Даже в малых концентрациях парабены предупреждают размножение бактерий и грибков, устойчивы к теплу и действуют в комплексе с другими группами консервантов.

В данной группе чаще всего используют этилпарабены и метилпарабены, иногда в комбинации. Реже — бутилпарабен и пропилпарабен.

Именно парабены стоит благодарить за то, что наш любимый крем хранится открытым минимум полгода, а не портится через неделю, как косметика, сделанная на кухне вручную.

Не так давно научные эксперты из различных международных органов здравоохранения проанализировали токсикологические данные о четырех парабенах (этил-, метил-, пропил- и бутилпарабенах), которые применяются в бьюти-индустрии.

Ученые подтвердили, что потребители могут использовать их без какого-либо риска для здоровья. При этом были скорректированы концентрации для каждого парабена.

Парабены служат необходимой микробиологической защитой косметических формул © iStock

Позиция компании L’Oréal в вопросе применения парабенов в косметике такова.

Мы не признаем никаких компромиссов в том, что касается качества и безопасности продукции. Микробиологическая защита — один из необходимых элементов качества и безопасности средств.

Уже несколько десятилетий мы используем парабены в косметических продуктах определенных категорий. Мы включаем их в формулу только тогда, когда это необходимо для гарантии эффективной защиты от патогенных микроорганизмов.

Наши средства преимущественно содержат этил- и метилпарабены, которые обладают исключительно положительным профилем безопасности.

Мы тщательно выверяем концентрации парабенов, чтобы обеспечить оптимальный уровень микробиологической защиты для данного продукта в строгом соответствии с международными нормами и гарантируем их абсолютную безопасность для потребителя.

Мы разработали инновационную стратегию для создания специальных упаковочных систем и новых формул, которые гораздо меньше подвержены микробиологическому загрязнению и таким образом позволяют ограничить содержание консервантов, в том числе парабенов.

Вся правда об SLS и SLES: содиум лаурил и лаурет сульфат (sodium lauryl и laureth sulfate)

Скорее всего вы уже много слышали об этих вредных компонентах в косметике. И даже видели много рекламы «шампуней без сульфатов», «шампуней без SLS». Так ли страшен черт, как его малюют? Нужно ли собрать все баночки с SLS и вынести на помойку?

Если вы никогда не задумывались о составе приобретаемых косметических средств, я уверена, что 98-100% ваших шампуней, гелей для душа, жидкого мыла и умывалок для лица, а также немалая часть бытовой химии у вас дома содержит SLS, причем в больших количествах. Для того, чтобы это узнать, посмотрите состав баночки на обратной стороне. Чаще всего вы увидите sodium lauryl sulfate или похожее название, например, sodium laureth sulfate в списке первых пяти компонентов состава. Это лаурилсульфат натрия и лауретсульфат натрия. Но многим возможно легче воспринимать транслитерацию с английского — содиум сульфат вместо сульфата натрия, так и будем называть. Да и в поиске ищут именно содиум сульфат.

Давайте разберемся:

  • Что это за звери такие, сульфаты натрия
  • Как содиум лаурил и лаурет сульфаты используются в промышленности и в косметике
  • Какой вред SLS оказывают на кожу и организм в целом.
  • Безопасен лисодиум лаурет сульфат(sodium laureth sulfate — SLES) в отличие от содиум лаурил сульфат (sodium lauryl sulfate — SLS)?
  • Наши рекомендации и выводы относительно косметики с SLS и SLES
Читайте также:  Маска для волос с корицей и медом: рецепты, правила приготовления

Что такое SLS — содиум лаурил сульфат (sodium lauryl sulfate) и содиум лаурет сульфат (sodium laureth sulfate)

SLS и SLES – группа химических компонентов, дешевые поверхностно-активные вещества, агрессивные компоненты, обладающие сильными моющими, очищающими, пенообразующими, жирорастворяющими и смачивающими свойствами. Активно используются в косметике.

Самые опасные из группы сульфатов:

  • sodium lauryl (laurel )sulfate (содиум лаурил сульфат) или лаурилcульфат натрия. Другие названия: sodium dodecyl sulphate, sodium PEG lauryl sulphate, monododecyl ester, sodium PEG lauryl ether sulphate. Это продукт нефтепереработки, который часто маскируют надписью «получен из кокосового масла» или «из кокосовых орехов»
  • ammonium lauryl sulfate — ALS (аммониум лаурил сульфат) и ammonium laureth sulfate – ALES (лаурет сульфат аммония)

Это натриевые соли лаурилсульфокислоты, очень дешевые, опасные и едкие компоненты. Пожалуй, одни из самых опасных компонентов косметики, которые агрессивно воздействуют на кожу и здоровье в целом.

Про содиум лаурет/лорет сульфат (sodium laureth sulfate — SLES), аналог содиум лаурил сульфат (sodium lauryl sulfate — SLS) мы поговорим чуть ниже.
Еще похожие компоненты могут называться так: sodium myreth sulfate (SMS), sodium myristyl ether sulfate (SMES). По большому счету, сюда можно отнести практически любые ПАВы, заканчивающиеся словом «сульфат».

Где применяется SLS и SLES

Применение sodium lauryl sulfate и sodium laureth sulfate в косметике:

  • Пенки и гели для умывания
  • Средства для снятия макияжа
  • Шампуни (около 90% всех шампуней содержат SLS и SLES)
  • Жидкое мыло
  • Гели для душа
  • Пена для ванны
  • Зубные пасты
  • Средства интимной гигиены
  • Другая продукция

Эти компоненты очень дешевые и применяются в косметике очень часто и в больших количествах. Средства с сульфатами прекрасно очищают кожу и волосы, смывая грязь и выделения сальных и потовых желез. Но что они делают кроме очищения?

Обратите внимание на применение SLS в промышленности:

  • Бытовые очищающие средства (для мытья посуды, полов, универсальные чистящие средства)
  • Промышленные очищающие средства (для мытья полов, для мойки машин и т.д.)
  • Обезжиривающие средства (для двигателей и различных поверхностей)

Применение сульфатов в науке и медицине:
SLS используется во многих клиниках мира для того, чтобы вызвать раздражение кожи у испытуемых для проведения опытов. Затем ученые снимают раздражение на поврежденных участках кожи различными препаратами, анализируя их эффективность.

Вред SLS (содиум лаурил сульфат), которому вы подвергаетесь при использовании косметики и бытовой химии с этим компонентом

Исследования различных ученых, в т.ч. в Медицинском Колледже Университета штата Джорджия показали следующие особенности и вред содиум лаурил сульфата (sodium lauryl sulfate):

  • SLS очищает окислением поверхности, в т.ч. кожи, оставляя пленку на ней. Эта пленка может раздражать кожу, вызывать зуд, шелушения, покраснения, зуд, аллергии и при долгом применении — кожные заболевания. SLS разрушает гидролипидную защиту кожу, вступает в реакции с липидами кожи и дегенерирует их.
  • SLS иссушает волосы, вызывает образование сухих, ломких и секущихся кончиков, может способствовать выпадению волос и образованию перхоти, а также заболеваний кожи головы.
  • SLS делает волосы жирными у корней, вызывает необходимость мыть голову чаще. Все просто – сильное обезжиривание кожи головы стимулирует активную работу сальных желез.
  • SLS через кожу проникает в ткани и органы, в т.ч. в глаза, печень, почки, сердце, мозг, задерживается там и накапливается, постепенно повышая свою концентрацию. SLS может изменять белковый состав клеток, особенно у детей, вызывая различные заболевания, например, катаракту. Может вызвать мутации клеток и повредить иммунную систему
  • Сульфаты реагируют со многими компонентами косметики, образуя при этом нитросамины (нитраты) и канцерогенные диоксины. Они также проникают в кожу и затем в кровь
  • Практически не выводится из организма печенью

Существует также аналог содиум лаурил сульфата — sodium laureth sulfate (SLES) — лауретсульфат натрия или (как его часто называют) содиум лаурет/лауреат сульфат. Он образует много пены при мытье и даёт иллюзию густого, концентрированного и дорогого шампуня или геля для душа.
По заключению экспертов The Cosmetic Ingredient Review (CIR) в 1983 году, он является безвредным компонентом. Однако, многие другие ученые на основании проведенных исследований заключили, что sodium laureth sulfate может вызывать раздражение и шелушение кожи, разрушать волосные луковицы, вызывая потерю волос. Он очень быстро и легко проникает в кожу, и также накапливается в организме. SLES меньше раздражает кожу, чем SLS, но может ее сильно сушить. В реакции с другими компонентами также может образовать диоксины и нитраты, которые вызывают образование раковых клеток.

Таких исследований было намного больше, в т.ч. вы можете встретить эту информацию у таких профессоров и докторов наук, как Samuel S. Epstein из университета Чикаго (the School of Public Health) или Doris J. Rapp, в таких научных изданиях, как «Healthy Beauty» и «The Safe Shoppers Bible», «Glossary of Chemicals & Synthetics to Avoid In Personal Care Products», у таких научных организаций, как Health Care Without Harm, Natural Skincare Authority и т.д.

Выводы: использовать или нет косметику с сульфатами SLS и SLES

  1. Однозначно косметику с сульфатами нельзя использовать людям с чувствительной и аллергичной кожей, кожными заболеваниями, а также детям. К сожалению, надписи на баночке «детский», «одобрено для детского применения», «для детей» не гарантирует вам отсутствия этих вредных и опасных веществ. Даже у таких известных марок, как немецкая Bubchen. На самом деле большая часть так называемой детской косметики не сильно отличается по составу от «взрослой»…
  2. Старайтесь вообще не использовать косметику с sodium lauryl sulfate (содиум лаурил сульфат) или ammonium lauryl sulfate (аммониум лаурил сульфат). Даже одно применение может навредить коже и внутренним органам, особенно у детей.
  3. Однократное и очень редкое применение быстро смываемых средств с sodium laureth sulfate (содиум лаурет сульфат, менее опасным сульфатом) скорее всего никак не скажется на вас и вашей коже. Однако чаще всего можно наблюдать именно постоянное ежедневное применение – каждый день жидкое мыло, гель для душа, шампунь, жидкость для мытья посуды. Это уже может со временем вызвать серьезные проблемы, несмотря даже на малые концентрации SLS в каждом средстве.
  4. Особенно опасны сульфаты в составе кремов и другой косметики, которая долго остается на коже, а также в средствах для умывания и снятия макияжа, ведь многие используют для демакияжа глаз средства для лица.
  5. Поддаваясь рекламе, не стоит использовать сульфатные шампуни для лечения перхоти, зуда и шелушения. Ведь такие шампуни сами могут провоцировать эти последствия. К сожалению, таких шампуней большинство. Полезные компоненты подлечивают кожу головы, а сульфаты снова раздражают. Получается замкнутый круг.
  6. Сульфаты дают обильную пену, поэтому так хорошо пенятся сульфатные шампуни, гели, мыло и пена для ванн по сравнению с органическими. Вспомните шампуни из детства, они все плохо пенились, но не сушили волосы, и вам не надо было мыть так часто голову, как в современном мире.

Вы даже не представляете себе, какой количество людей страдают кожными заболеваниями, сколько людей уже просто не могут мыться в душе. Настолько кожа настрадалась от применения всех этих средств, что уже даже вода из-под крана вызывает раздражение. К сожалению, кожные заболевания все чаще появляются и у маленьких деток. Ведь их кожу с рождения мучают всякой химией, в т.ч. так называемыми «детскими» средствами.

Не верьте рекламе и этикеткам с громким заявлениям «без SLS», «без сульфатов». Не всегда это правда, а если и правда, то одну химию можно заменить другой. О других ПАВах, менее вредных аналогах SLS, мы поговорим в другой статье.

Не всегда на тюбике указывают полный состав, пишут только активные компоненты. А полный состав остается на бумажной упаковке. Часто его еще прячут под двойную клейкую этикетку, пишут очень мелким шрифтом, различимым только с лупой, заклеивают сверху другими этикетками.

Читайте состав при выборе косметики, изучайте полезные и вредные компоненты. Только так вы сможете обезопасить свою кожу и свое здоровье.

Ваш выбор

Напишите в комментариях, читаете ли этикетки с составом, как относитесь к SLS и SLES в составе, предпочитаете ли вы шампуни без сульфатов, пользуйтесь ли сульфатными гелями для душа и жидким мылом. Поделитесь вашим мнением!

Сульфаты в косметике: правда и мифы

Лаурилсульфат натрия (SLS) или один из его собратьев, например, лаурилсульфат аммония (ALS) или лауретсульфат натрия (SLES) – это основные моющие средства, вторые по объему ингредиенты после воды в большинстве марок шампуня, гелей для душа, жидкого мыла, зубной пасты, геля для бритья, пены для ванн и т.д. Он используется в более чем 1000 различных косметических продуктах в концентрации от 0,01 до 50%. SLS также входит в десятку распространенных опасных химикатов, которых следует избегать в продуктах личной гигиены.

В Интернете список утверждений о том, какие ужасы может творить эта молекула, становится все длиннее и длиннее. Если им верить, использование шампуня, содержащего SLS, может иметь серьезные последствия для здоровья, включая рак, необратимое повреждение глаз, разъедание кожи, выпадение волос, помимо того, что он вызывает комедоны, повышает чувствительность кожи и вызывает общее раздражение кожи и глаз.

Так что же правда, а что просто интернет-слухи? Насколько на самом деле опасно это ежедневное очищающее средство и почему так много слухов об опасности SLS?

Что говорит наука?

За прошедшие годы было проведено несколько тщательных и независимых исследований научных исследований SLS. Они оценивали данные о возможной токсичности, мутагенности, сенсибилизации, раздражительности и т. д. Они также объясняют, почему некоторые исследования были неправильно поняты, вызывая ненужные опасения. Здесь мы более подробно рассмотрим, что является правдой, а что нет, что на самом деле является фактом, стоящим за этими утверждениями.

Белки кожи

Хотя SLS может быть агрессивным по отношению к белкам кожи, она довольно быстро вырабатывает новые белки, поэтому повреждение ни в коем случае не является постоянным.

Однако SLS – это агрессивное поверхностно-активное вещество, способное разрушить естественный защитный эпидермальный водный барьер, смывает липиды и естественные увлажняющие факторы. Хотя это повреждение обратимо и кожа способна к восстановлению, вам нужно подумать о том, сколько раз в день вы моете руки. В исследовании из Германии 7.5% SLS применяли ежедневно по 20 минут в течение 8 дней. В течение этого времени наблюдалось быстрое увеличение трансэпидермальной потери воды и эритемы (покраснения кожи) с последующим повышением сухости кожи. После того, как воздействие прекратилось, для заживления и восстановления нормального уровня увлажнения кожи потребовалось 16 дней.

SLS содержится не только в дешевых бытовых брендах. Многие элитные бренды включают SLS, SLES или ALS в свои гели для душа и шампуни. Разработчики косметических рецептов обычно заявляют, что при правильном добавлении других ингредиентов SLS не вызывает раздражения.

Вызывает ли SLS аллергию?

В отличие от раздражения кожи, сенсибилизация – это аллергическая реакция, приводящая к воспалению и зуду. Реакция усиливается после многократных воздействий. SLS ни в одном исследовании не вызывал аллергической реакции и поэтому не может считаться сенсибилизирующим.

Но некоторые компании, производящие SLS для косметического рынка, продают его в виде жидкого исходного раствора, который содержит формалин (формальдегид) в качестве консерванта. Было показано, что небольшое количество формальдегида, остающееся в конечном потребительском продукте, может вызывать сенсибилизацию.

Насколько токсичен SLS?

Нет. Токсическая доза SLS составляет около 1,3 г/кг и для человека весом 60 кг это равносильно употреблению 78 г чистого SLS или 520 мл шампуня, содержащего 15% SLS.

Является ли SLS канцерогенным?

Это миф, который проистекает из того факта, что SLS использовался в многочисленных токсикологических исследованиях для растворения тестируемых веществ. Ни в одном исследовании не было обнаружено каких-либо признаков мутагенности или канцерогенности SLS.

Но формальдегид может вызвать такую реакцию. Формальдегид – это молекула с высокой реакционной способностью и известный канцероген. Как упоминалось ранее, стандартные растворы SLS иногда продаются с формальдегидом в качестве консерванта, поэтому, если продукт изготовлен с использованием этого типа SLS, небольшое количество формальдегида будет присутствовать в бутылке у конечного потребителя. Если конечная концентрация ниже 0,05%, это не обязательно указывать в списке ингредиентов. Поэтому риск есть, но он минимальный.

Раздражает ли SLS глаза, повреждает ли слизистые или даже вызывает слепоту?

Нет сомнений в том, что SLS раздражает глаза. За это может поручиться каждый, кому хоть раз попадался шампунь в глаза. Есть также многочисленные исследования, показывающие, что более высокие концентрации SLS или SLS-содержащих шампуня вызывают раздражение глаз, особенно, если не смывать пену сразу.

Сильные растворы SLS, оставленные в глазах более чем на 10 секунд, могут вызвать покраснение и опухание глаз и даже привести к временному помутнению роговицы. Но эти повреждения обратимы и не опасны.

Может ли SLS накапливаться в организме?

Абсорбция SLS через кожу очень ограничена, и вещество нельзя обнаружить внутри тела после контакта с кожей. Весь SLS остается на коже и не попадает в кровоток. Даже если вдруг SLS попадет внутрь, он легко растворяется в воде и не является той молекулой, которая может накапливаться в жировой ткани, как некоторые токсины окружающей среды.

Вызывает ли SLS черные точки и проблемы волос?

Да, SLS, скорее всего, вызывает комедоны. Несмотря на это, он, к сожалению, часто встречается в косметике от прыщей.

Было обнаружено, что SLS накапливается в волосяных фолликулах, но до сих пор нет исследований, подтверждающих, что SLS может вызывать усиление выпадения волос. Однако, SLS повреждает внешнюю поверхность прядей волос, кутикулу, в результате чего теряется блеск, образуется более грубая поверхность и секущиеся концы. Хотя все анионные поверхностно-активные вещества в некоторой степени повреждают поверхность волос по сравнению с использованием только воды, SLS жестче, чем все другие поверхностно-активные вещества, используемые в продуктах по уходу за кожей.

Вывод

SLS, в целом, не очень полезен для кожи и волос, он серьезно повреждает водный барьер эпидермиса, комедогенен и увеличивает риск контактной аллергии.

Есть определенно более токсичные косметические ингредиенты, но это не то вещество, которое стоит включать в свой ежедневный уход за телом. Есть много лучших альтернатив.

Автор: Алена Парецкая, врач-иммунолог
Консультант: Маргарита Остер-Миллер, косметолог

Введите e-mail, чтобы подписаться на нашу рассылку

Оцените статью
Добавить комментарий