Брадиаритмия у взрослых и детей: причины, симптомы, методы лечения и прогноз

Аритмия

С нарушениями ритма сердца правильно рассматривать и нарушения проводимости, поскольку одно без другого существует, но в сердце-то всё взаимосвязано. Образовавшийся в синусовом узле электрический потенциал, инициирующий сокращения сердца, доходит до места назначения – предсердий и желудочков по проводящим путям. И в классификации аритмий нарушения ритма подразделяются на три группы: нарушения образования электрического импульса на сокращение, нарушение проводимости электрического потенциала и смешанные. Всё вместе, как едино работающее сердце.

Чем опасна аритмия?

Чтобы понять, почему аритмия опасна, необходимо разобраться с физиологией сердечных сокращений, которые мы ощущаем пульсацией на запястье. Сбой сокращений происходит в одном отделе сердца, но всё прочие отделы вовлекаются по принуждению, при этом изо всех сил стараясь сохранить свой природный ритм. За ритмичность и правильность сокращений отвечает только один водитель ритма – синусовый узел, он как электростанция, от которой по «проводам» идёт электрический импульс во все отделы.

Сердце состоит из четырёх камер, объединённых по две: предсердие и желудочек, правые и левые. В правое предсердие в период его расслабления через полые вены притекает кровь от всех органов, кроме лёгких. Правое предсердие имеет слабую мышечную стеночку, ему же надо только толкнуть полученную почти бескислородную кровь в правый желудочек, откуда мощной мышцей кровь выжмется в лёгочную артерию, чтобы в альвеолах лёгких насытиться кислородом и через лёгочные вены притечь уже в левое предсердие. Из левого предсердия кровь выдавливается в левый желудочек, мощная стенка которого погонит её через аорту по всем органам.

В органах кислород и питательные вещества уйдут, а прибудет углекислота и отходы жизнедеятельности, чтобы дальше войти в правое предсердие. Вот так всё должно происходить из минуты в минуту: сокращение начинается с правого предсердия, буквально через долю секунды присоединяется левое, и всё это с одновременным расслаблением желудочков и наполнением их кровью. После следует расслабление предсердий и синхронное им сокращение желудочков, выталкивающих кровь. На всё про всё не более 7 секунд, за что отвечает главный водитель ритма – синусовый узел.

Синусовые аритмии

Импульс на сокращение камер сердца в норме формируется в синусовом узле и в непредназначенных для этого участках сердца – эктопических центрах, что уже нельзя принимать за норму. Синусовый узел состоит из себя самого и других узлов, пучков и волокон – довольно разветвлённая проводящая импульсы система. Самый главный узел находится между крупными сосудами в толще правого предсердия, а пучки от него идут во все отделы не разрозненно, а через перегородку между правыми и левыми отделами сердца, по ходу отправляя волокна ко всем камерам. И в синусовом узле могут возникать сбои правильности ритма, их называют синусовыми аритмиями.

  • Слишком быстрые аритмии – больше 100 сокращений в минуту – называют тахикардией.
  • Слишком медленные – брадикардией.
  • Вразнобой – аритмия.
  • Также выделяют синдром слабости синусового узла.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия возникает в ответ на какую-либо нагрузку, волнение, на заболевание или интоксикацию. Это физиологическая реакция организма человека, но также и «побочный» симптом любого заболевания или компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы при болезни.

Синусовая тахикардия неприятна, потому что ощущается, но не влечёт с собой других патологических симптомов, кроме беспокойства, которое в этом случае можно считать напрасным. Не требуется лечения, достаточно удалить фактор её вызвавший. Беспричинная синусовая тахикардия или хроническая неадекватная тахикардия довольна редка форма постоянной синусовой тахикардии. Как правило, развивается у женщин, причины её неизвестны, но она неприятная, но совсем невредная.

Брадикардия и брадиаритмия

Синусовая брадикардия тоже может быть проявлением нормальной физиологии, к примеру, у спортсменов и просто физически накачанных мужчин сердце бьётся реже, но не реже 50 сокращений ежеминутно. Они не чувствуют это и не подозревают о сердцебиении чуть выше 50 ударов, потому как всё отлично функционирует и нормально снабжается кислородом, никаких нарушений такой ритм не несёт. Брадикардия, как правило, возникает во время ночного сна, допускается частота пульса до 40 днём и 30 ночью, могут быть даже 2-секундные паузы между ударами пульса, но не более. Отличие синусовой физиологической брадикардии от патологии в том, что она не имеет каких-либо клинических проявлений, кроме редкости пульса, и при нагрузке и интоксикации сердечный ритм учащается, удовлетворяя потребности организма в кровоснабжении.

А клинические проявления нарушения кровоснабжения органов вследствие редкости сердечных сокращений, отсутствие учащения сердцебиений на нагрузку и другие раздражители – это брадиаритмия, которая требует коррекции. Как правило, клинические симптомы появляются при нарушении питания головного мозга, начиная со слабости и головокружения вплоть до длительных обмороков. Почему это возникает понятно, синусовый узел «барахлит» из-за повреждений. Повредить его могут болезни сердца, токсические вещества и много чего, всего не перечислишь. Падает устойчивость к нагрузкам, появляются приступы стенокардии – ишемии миокарда, сердечная недостаточность, скачет давление. Поэтому брадиаритмию лечат, имплантируя искусственный водитель ритма – электрокардиостимулятор.

Слабость синусового узла

У здорового человека синусовый ритм не постоянен, днём чаще, ночью реже, нагрузка вызывает тахикардию, покой ведёт к снижению частоты пульса, но в принципе колебания от 50 до 100 ударов без тягостных проявлений – норма. Но когда сердце не реагирует учащением редких сердцебиений на любую нагрузку, или очень вяло и как-то неадекватно откликается на неё, провоцируя появление неприятных ощущений, как при развитии брадиаритмии, то можно предположить слабость или дисфункцию синусового узла. Клиническая картина весьма неспецифична: проявления недостаточности различных органов из-за снижения их кровоснабжения, слабость, вялость, снижение давления, головокружения – слабость и есть слабость. Сердце работает, но не тянет. Диагноз устанавливают при электрокардиографии. Лечение – внедрение кардиостимулятора.

Причины нарушений в работе синусового узла

Нарушают образование электрического импульса разнообразные эктопические ритмы, когда сигналы главного водителя ритма – синусового узла перебиваются возникшими «где не надо» центрами возбуждения. Эктопические центры возникают в разных отделах сердца, поэтому и аритмии делятся на предсердные, атриовентрикулярные (AV- соединения) и желудочковые. Могут быть и медленными, их ещё красиво называют «выскальзывающие», ускоренными или появляться в результате возвратной волны возбуждения – механизм re-entery. Понятно, что вмешательство в нормальные сокращения сердца только сбивает его работу.

Эти аритмии встречаются чаще всех прочих. Подразделяют их по месту возникновения на предсердные и желудочковые. В предсердиях дополнительные очаги возбуждения импульса формируют:

  • экстрасистолию,
  • пароксизмальную тахикардию,
  • трепетания,
  • фибрилляции.

Пароксизмальная тахикардия имеет несколько дополнительных имён: суправентрикулярная, наджелудочковая, из предсердно-желудочкового соединения, предсердная пароксизмальная тахикардия. Возникает она у всех одинаково, резкий сбой сердечной деятельности воспринимается как внутренний толчок, волна сердцебиений сопровождается внутренней паникой, так же резко всё завершается. Самая частая молодёжная аритмия, нередко после всяческих злоупотреблений: алкоголь и энергетические напитки, избыточные нагрузки физические и эмоциональные, острые заболевания.

В эктопических центрах, располагающихся в желудочках, возникают трепетания и фибрилляции. Трепетание предсердий и мерцание или фибрилляция предсердий в своей основе имеют так много общего, что нередко могут переходить одно в другое. Это весьма тягостные по своим последствиям нарушения ритма, к ним предрасполагают разнообразные болезни миокарда, а впоследствии и длительно существующие аритмии усугубляют патологические изменения сердечной мышцы. Они часто приводят к смерти вследствие образования тромбов, нередко именно последствия тромбоза позволяют установить диагноз аритмии.

Трепетание предсердий характерно для мужчин – в 5 раз чаще возникает, и с возрастом частота растёт. Предсердия сокращаются с бешеной частотой 250 – 400 в минуту, это совсем и не похоже на нормальное сердечное сокращение, это волнение и трепет на ЭКГ проецируется в виде пилы с разнокалиберными зубцами, что так и называют «пилообразные» волны.

Фибрилляция предсердий ещё круче – предсердия хаотически сокращаются с частотой 300-700 в минуту, при начале такой пляски возможно нормальное сокращение желудочков, до поры до времени. Пока желудочки способны нормально сокращаться, не поддаваясь шальному ритму предсердий, аритмия может быть незаметной, но со временем миокард приобретает жёсткость, и уже невозможно нормальных сокращений всего сердца, появляются симптомы сердечной недостаточности: одышка, отёки ног, слабость.

Отличить трепетание от фибрилляции можно только по электрокардиограмме. Клиническая картина схожа: слабость, неритмичное сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, головокружение. Но также может и не быть никаких неприятных симптомов, а первое проявление – ишемический инсульт головного мозга или тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии. Трепетания и фибрилляцию желудочков обязательно лечат кардиоверсией – направлением ритма в нужное русло, которая может быть медикаментозной и инструментальной – электрической. И обязательно, практически пожизненно проводят профилактику тромботических осложнений.

Трепетания и фибрилляция желудочков – чисто реанимационная патология, бешеные сокращения желудочков приводят к остановке сердечной деятельности, что лечится только экстренной дефибрилляцией. А после реального оживления пациента ему вживляется специальный аппарат, задающий нормальный сердечный ритм – кардиовертер-дефибриллятор.

Нарушения проводимости классифицируются по месту локализации «врага», в группу входят блокады на разном уровне проводящей системы, как правило, лёгкие варианты обнаруживают при обследовании, тяжёлые обнаруживаются сами резкими сердечными сокращениями. Суть проблемы в том, на пути следования импульса из синусового узла где-то передача потенциала прекращается или замедляется, не достигнув конечной точки. Клинические проявления разнообразны и зависимы от частоты сокращений. К этой компании аритмий относится и полная остановка сердца с прямой линией на электрокардиографе – асистолия и синдромы преждевременного возбуждения желудочков. Почти половину блокад взяла предсердно-желудочковая блокада, то есть непонятно от чего возникшая, предполагают, что это возрастное специфическое поражение волокон проводящей системы.

Это далеко не всё, в каждой группе есть варианты и разные формы, аритмий десятки, приобретённые и врождённые, наследственные и спонтанные, клинически проявляющиеся и немые, нуждающиеся в терапии и нет. И абсолютно каждая требует индивидуального диагностического и терапевтического подхода.

Причин аритмии довольно много. Физиология требует изменения частоты сердечных сокращений в соответствии с тем, что человек делает в этот момент времени: работает – одна частота сокращений, лежит – другая, спит – третья, волнуется – четвёртая.

Частота сокращений должна быть в связке с кислородными и энергетическими потребностями органов. Работают мышцы – сердце торопится, но сила сокращений стабильно высокая, ни больше и не меньше. И это не только в норме, но и при болезнях, сопровождающихся, к примеру, выработкой бактериальных токсинов, вирусных инфекциях или просто при воспалении отдельно взятого органа возникают компенсаторные учащённые сокращения.

При высокой температуре мы нередко ощущаем сердцебиения – это нормальное поведение сердца в ответ на нездоровье. Сердцебиение и аритмии могут возникнуть при передозировке алкоголя и лекарств, при беге за автобусом.

При болезнях сердца воспалительные и рубцовые изменения в миокарде могут вовлечь проводящие пути, по которым проходит импульс из синусового узла – разовьются нарушения проводящей системы. Может сформироваться и очаг, решившийся самостоятельно задавать собственный ритм сокращениям – эктопический водитель ритма. Этот ритм может сбить ритмичную работу синусового узла, распараллелиться с ним или даже подавить. Если дополнительный очаг возбуждения возникает не в результате повреждения миокарда, то серьёзных последствий может и не быть.

Наличие хронической болезни сердца, его сосудов и клапанов может сформировать постоянный дополнительный водитель ритма или несколько несинхронно работающих по системе «кто во что горазд», устраивая свистопляску камер сердца. Такое состояние, вызовет не только неприятные ощущения, но и дополнительное растяжение мышечной стенки желудочков с истощением её силы, и в сердце будет постоянное скопление остаточной крови из-за нехватки энергии на нормальное сокращение с выбросом. К имеющейся сердечной болезни, ставшей причиной аритмии, добавится и созданная несинхронным сокращением дилатация желудочков. Неэффективный кровоток сформирует сердечную недостаточность с застоем крови.

Не всегда человек может заметить аритмию, некоторые варианты нарушений проходят мимо ощущений, их выявляет только ЭКГ, когда пациент приходит со слабостью, головокружением, непонятной одышкой, отёками стоп. Большинство нарушений непросто идентифицировать на слух, зато электрокардиограмма точно поможет. Хуже обстоят дела при клинических проявлениях таких вариантов, как трепетания и мерцания, это беда, потому что при них нормальная работа сердца невозможна.

Материал подготовлен врачом-терапевтом, заведующим стационаром клиники «Медицина 24/7» Тафинцевой Екатериной Анатольевной.

Синусовая брадиаритмия сердца у ребенка и взрослого

На сегодняшний день существует множество заболевания и состояний, сопровождающихся сбоями сердечного ритма. При брадиаритмии возникает периодическое уменьшение частоты сокращений сердечной мышцы. В результате патологии развиваются нарушения системы кровообращения, что, в свою очередь, становится причиной опасных осложнений. Именно поэтому пациентам с таким заболеванием необходимо знать, что такое брадиаритмия, как ее лечить.

Определение патологии и ее формы

Синусовая брадиаритмия сердца – это заболевание, при котором число сокращений сердца в минуту уменьшается до 60 ударов в минуту и ниже. В международной системе классификации патологий подобным нарушениям отведена целая группа. Брадикардия числится под кодом по МКБ 10 – R00.1. Чаще всего проблема развивается в результате сбоя в работе синусового узла – органа, отвечающего за сердечный ритм. В большинстве случаев заболевание протекает без ярко-выраженных симптомов, но длительное течение болезни становится причиной гипоксии – кислородного голодания мозга. Заболевание диагностируется у пациентов любого возраста.

Медики на сегодняшний день выделяют две формы брадиаритмии: синусовая брадикардия и узловой ритм. Несмотря на различия, оба состояния сопровождаются урежением пульса. При уменьшении показатели до 30 уд/мин и ниже, регистрируется ишемия мозга.

Синусовой называют брадикардию, при которой диагностировано значительное снижение сердечных сокращений. Однако, синусовый ритм при этом остается в норме. Данное состояние считается нормальным для натренированных людей, занимающихся спортом и профессиональных спортсменов. Патологическая форма чаще всего провоцируется, если применяются некоторые лекарственные препараты.

При узловом ритме импульс, который сообщает сердечной мышце о необходимости сокращения, подается не от синусового узла, от предсердно-желудочкового. Если устранить причины патологии не представляется возможным, такое заболевание требует установки кардиостимулятора.

Особенности синусовой брадиаритмии

Данная патология диагностируется у пациентов любой возрастной категории. Виновником уменьшения количества сокращений сердца становится именно синусовый узел, который называют главным водителем ритма. Сердечно-сосудистая система при этом не страдает, но вот постоянная гипоксия в результате провоцирует нарушения функционирования головного мозга, других органов.

Развитие заболевания необязательно сопряжено с видимыми нарушениями сердца. Привести к патологии могут вирусные, инфекционные заболевания, тромбоз, онкологические патологии. Помимо этого, причиной брадиаритмии зачастую становятся проблемы с функционированием щитовидной железы. Развитию нарушений может способствовать передозировка медикаментозными препаратами, например, «Дигоксином» либо «Кордарононом».

Причины брадиаритмии

В зависимости от того, что стало толчком для развития патологического состояния, выделяют несколько типов данного заболевания. Причины, способствующие возникновению брадиаритмии, могут быть следующими.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления. Изучить метод.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления. Изучить метод.

Физиологическая

Состояние, развившееся ввиду физиологических факторов, не считается заболеванием. Замедление сердцебиения происходит в состоянии покоя у молодых и пожилых людей, в период сна, а также у спортсменов из-за регулярных физических нагрузок. Показатели пульса могут снижаться до 40 уд/мин. К физиологическим причинам также относят имеющиеся новообразования любой этиологии, которые сдавливают один из отделов сердца, замедляя его работу.

Органическая

Уменьшение частоты сигналов, подающихся из синусового узла, приводит к необратимым нарушениям. Брадиаритмию выявляют в результате различных изменений в структуре сердца, которые провоцируются различными факторами:

  • отмирание некоторых участков мышцы сердца (инфаркт миокарда);
  • ишемические разрушения в результате сужения сосудов;
  • кардиосклероз – увеличение площади соединительной ткани в районе воспаления либо некроза;
  • кардиомиопатия – дистрофические, дегенеративные изменения в структуре стенок;
  • миокардит – воспаление сердечной мышцы;
  • ХСН – хроническая сердечная недостаточность.
Нейрогенная

Патологии нервной системы также могут привести к отклонениям в работе сердца. Причиной брадиаритмии в этой ситуации становятся:

  • внутричерепное давление, развившееся в результате менингита, опухолей мозга, травмы;
  • неврозы, ставшие результатом неправильной деятельности нервной системы;
  • дистонии нейроциркуляторного типа, развившиеся на фоне отклонения в работе эндокринной либо нервной системы;
  • изъязвления желудочно-кишечного тракта.
Лекарственная

Некоторые медикаментозные средства могут стать виновниками сбоя ритмичности сердца. Синусовая брадиаритмия развивается у пациентов, проходящих терапию сердечными гликозидами, медикаментами антиаритмического характера, бета-блокаторами.

Токсическая

Уменьшение частоты сокращений мышцы сердца иногда фиксируется на фоне отравления организма при инфекции. Брадиаритмия регистрируется при:

  • гепатитах в результате поражений печени;
  • брюшном тифе;
  • сепсисе;
  • отравлении некоторыми видами химикатов.

Брадиаритмия у детей

Причина нарушений ритма сердца в детском возрасте зачастую связана со слишком высоким тонусом блуждающего нерва. Синусовая брадиаритмия диагностируется у ребенка 5, 6, 7 лет при плохой наследственности, вегето-сосудистой дистонии (ВСД), патологиях эндокринных желез, инфекциях. У малышей до года состояние в большинстве случаев спровоцировано неразвитой системой терморегуляции, что приводит к сокращению частоты пульса при понижении температуры воздуха.

По утверждениям доктора Комаровского синусовая аритмия является у детей разновидностью нормы и она редко приводит к тяжелым последствиям. У младших школьников и подростков сбой синусового ритма может возникать в результате раздражения водителя блуждающим нервом, и сердце тогда бьется медленнее. По мере взросления брадиаритмия у ребенка уйдет сама собой.

Довольно часто регистрируется синусовая аритмия при беременности. Она вызывается перестройкой женского организма, которая происходит в этот период. Данное состояние считается нормой и терапии не требует. Однако, при патологической природе заболевания врачебное вмешательство просто необходимо, поскольку может оказывать отрицательное влияние на плод.

Симптомы

Ярко-выраженные клинические признаки патологии чаще всего регистрируются при запущенных формах аритмии. Умеренная брадиаритмия практически бессимптомна и поэтому пациент не догадывается о ее существовании. При обнаружении негативных явлений необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение и пройти комплексное обследование, а также курс необходимой терапии. Отсутствие лечения приводит к уменьшению работоспособности и развитию патологий прочих систем организма.

Пациенты, страдающие брадиаритмией, отмечают появление следующих симптомов:

  • головокружения при активных движениях;
  • беспричинные предобморочные состояния;
  • ощущение давления, тяжести за грудиной;
  • мышечная слабость при простейших нагрузках;
  • чувство нехватки воздуха;
  • повышенное потоотделение;
  • ухудшение памяти, расстройство внимания;
  • постоянная тяга ко сну;
  • бледность кожи, потемнение носогубного треугольника.

В большинстве случаев легкие брадиаритмии выявляются только после плановых обследований либо при диспансеризации. Жалобы при этом отсутствуют, пациент чувствует себя удовлетворительно. Однако, в лечении данного заболевания важное место отводится ранней диагностике. Чем раньше начата терапия, тем ниже риск развития опасных осложнений, особенно если причиной патологии стали другие нарушения.

Диагностика

Самый простейший способ выявления брадиаритмии – регулярный замер пульса. Если показатели менее 60 ударов в минуту, то необходима срочная консультация кардиолога. Установить точный диагноз доктор сможет только по результатам тщательного обследования, включающего инструментальные и лабораторные способы.

Наиболее эффективной на сегодняшний день считается методика Холтера. Это суточное мониторирование сердечной деятельности при помощи специального аппарата. Помимо этого, пациент должен сделать электрокардиограмму (ЭКГ) и пройти УЗИ сердца.

Читайте также:  Как быстро загореть на солнце и как правильно загорать?

Способы лечения брадиаритмии

По результатам полного обследования врач определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Терапия данного нарушения заключается в приеме антиаритмических препаратов, нормализующих сердечную деятельность. Если при обследовании обнаружены приобретенные либо врожденные поражения, требуется включение пациента в план операций.

Медикаментозная терапия

Уменьшение мышечных сокращений сердца можно купировать средствами, имеющих холинолитическое действие. К таким препаратам относят «Метацин», «Атропин» и другие. Для улучшения сердечной деятельности требуется дополнительный прием необходимых для этого микроэлементов. Пациентам назначают «Панангин», «Аспаркам», препараты, включающие магний.

Помимо этого, заболевший должен соблюдать специальную диету, направленную на восполнение недостающих в организме веществ. Ежедневный рацион необходимо дополнить крупами, бобовыми, молочными продуктами, свежими фруктами, овощами. Обязательно в меню должны присутствовать блюда из нежирного мяса. Соблюдение всех врачебных рекомендаций – первый шаг на пути к выздоровлению.

Оперативное вмешательство

При отсутствии результата от медикаментозной терапии врач принимает решение о вживлении кардиостимулятора. Это специальное устройство, которое полностью берет на себя обязанности синусового узла и становится водителем ритма. Данная система контроля независимо от разновидности брадиаритмия помогает справляться с тяжелыми состояниями и позволяет избежать развития опасных осложнений. Такая операция относится к малоинвазивным вмешательствам, безопасна и малотравматична.

Установленный электрокардиостимулятор

Осложнения

Исход заболевания почти всегда зависит от причины, спровоцировавшей развитие патологии, и в то же время от своевременности обращения в лечебное учреждение. Без необходимой терапии брадиаритмия может перейти в более сложную форму, что повлечет за собой огромный риск развития осложнений. При появлении головокружений, предобморочных состояний без видимой на то причины, пациенту требуется неотложная помощь.

Подобные нарушения ритма опасны сбоями функционирования почечной системы, мозговой деятельности. Значительно увеличивается риск развития тромбоза, инфаркта, инсульта, что далее приводит к инвалидизации. Лечение брадиаритмии должно быть направлено на устранение причины, спровоцировавшей нарушение. Пациентам призывного возраста на этот период предоставляется отсрочка от службы в армии.


Понравилась статья?
Сохраните ее!

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог Мариам Арутюнян.

Как лечить тромбоцитопеническую пурпуру у новорожденных детей (взрослых) и болезнь Верльгофа (тромбоцитопению) при беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ И ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией и проявляющееся геморрагическим синдромом.

СИНОНИМЫ

КОД ПО МКБ-10
D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В большинстве случаев беременность не ухудшает состояния больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой; обострение заболевания происходит у 30% женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению выделяют:
• острую форму (менее 6 мес);
• хронические формы (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).

У беременных превалирует хроническая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (80–90%). Острую форму отмечают у 8% женщин.

По периоду болезни выделяют:
• обострение (криз);
• клиническую компенсацию (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении);
• клинико-гематологическую ремиссию.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПУРПУРЫ

Этиология болезни неизвестна. Предполагают сочетанное воздействие факторов окружающей среды (стресс, фотосенсибилизация, радиация, нерациональное питание и др.), генетических и гормональных причин. Возможно, пусковым механизмом выступает активация вирусов.

ПАТОГЕНЕЗ

Для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования АТ к их мембранным АГ. Такие тромбоциты удаляются из крови макрофагами селезёнки.

В основе патогенеза заболевания лежит недостаточное количество тромбоцитов и связанное с этим уменьшение тромбоцитарных компонентов в свёртывающей системе крови. Тромбоциты принимают участие во всех фазах гемостаза. В последние годы появилась возможность выявить отдельные тромбоцитарные факторы, чётко различающиеся по функциям. На тромбоцитах могут адсорбироваться плазменные факторы свёртывания и фибринолиза, но, кроме того, они секретируют эндогенные продукты, активно участвующие в процессе гемостаза.

Достаточно хорошо изучены 11 эндогенных факторов тромбоцитов. Тромбоциты обладают свойством поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов, благодаря своим адгезивно-агрегационным свойствам они образуют первичную тромбоцитарную пробку при повреждении сосудов, поддерживают спазм повреждённых сосудов, участвуют в свёртывании крови и выступают ингибиторами фибринолиза.

При тромбоцитарной недостаточности кровоточивость носит микроциркуляторный характер и возникает вследствие повышенной ломкости мелких сосудов, а также в результате выхода эритроцитов из сосудистого русла через капилляры. Кровоточивость появляется при снижении количества тромбоцитов до 5×104/мкл.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Усиленное разрушение тромбоцитов происходит под действием антитромбоцитарных АТ (I- – ). Они проникают через плаценту и могут взаимодействовать с тромбоцитами плода, что приводит к удалению последних из кровотока и тромбоцитопении. Тромбоциты, связанные с АТ, захватываются и разрушаются макрофагами селезёнки и в меньшей степени печени.

Беременность может вызывать обострение болезни. Рецидив заболевания, возможно, связан с выработкой антитромбоцитарных АТ селезёнкой плода. В большинстве случаев в период беременности опасных кровотечений не возникает.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ИДЕОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ

Основной симптом заболевания — внезапное появление геморрагического синдрома по микроциркуляторному типу на фоне полного здоровья. При геморрагическом синдроме отмечают:
• кожные геморрагии (петехии, пурпура, экхимозы);
• кровоизлияния в слизистые оболочки;
• кровотечения из слизистых оболочек (носовые, из дёсен, из лунки удалённого зуба, маточные, реже — мелена,
гематурия).

Обострения заболевания возникают у 27% беременных; частота обострений зависит от стадии болезни на момент зачатия и степени тяжести заболевания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и ухудшение её течения возникают чаще в первой половине беременности и после её окончания (после родов и абортов, как правило, через 1–2 мес после окончания).

У новорождённого выявляют признаки гипоксии плода и ЗРП, инфицирование, недоношенность, синдром нарушения ранней адаптации. Однако беременность в большинстве случаев заканчивается рождением здоровых детей.

Наиболее часто наблюдаемые осложнения гестации при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
• гестоз (34%);
• угроза досрочного прерывания беременности (39%);
• самопроизвольные выкидыши (14%);
• угроза преждевременных родов (37%);
• ПН (29%);
• ПОНРП и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (4,5%);
• неонатальная тромбоцитопения.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

Жалобы на периодические носовые кровотечения, а также на кровотечения из дёсен, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочках петехиальной сыпи, небольших синяков.

Тромбоцитопения может иметь наследственный характер.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела. Печень и селезёнка не увеличены.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническом анализе крови выявляют тромбоцитопению различной степени тяжести. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 1–3×104/мкл, однако в 40% случаев определяют единичные тромбоциты.

При исследовании гемостаза выявляют структурную и хронометрическую гипокоагуляцию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В пунктате костного мозга отмечают увеличение количества мегакариоцитов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара с симптоматическими формами тромбоцитопений, которые обусловлены воздействием медикаментов (диуретики, антибиотики), инфекций (сепсис), аллергии, а также с другими заболевания крови (острый лейкоз, мегалобластная анемия).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показаниями служат нарастание геморрагий и анемии. Всем беременным с выраженными изменениями в показателях крови показана консультация терапевта и гематолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 12 нед. Угроза прерывания беременности. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

ЛЕЧЕНИЕ ИДЕОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика тяжёлых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода тромбоцитопении.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Плазмаферез назначают в качестве метода первичной терапии (показан беременным с выраженной иммунологической активностью процесса, с высоким титром антитромбоцитарных АТ и циркулирующих иммунных комплексов) либо в качестве альтернативного метода (рекомендован при неэффективности консервативной терапии, выраженных побочных эффектах и противопоказаниях).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Назначение глюкокортикоидов, комплексно воздействующих на все звенья патогенеза (препятствуют образованию АТ, нарушают их связывание с тромбоцитами, оказывают иммуносупрессивное действие, положительно влияют на продукцию тромбоцитов клетками костного мозга). Лечение направлено на уменьшение геморрагических проявлений вначале, а затем — на повышение уровня тромбоцитов.

Назначают введение иммуноглобулинов (внутривенно капельно) в дозе 0,4–0,6 г/кг массы тела курсами (в зависимости от тяжести состояния), а также ангиопротекторы на протяжении беременности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В особо тяжёлых случаях и при неэффективности комплексной консервативной терапии показано хирургическое удаление селезёнки как источника выработки антитромбоцитарных АТ и органа разрушения тромбоцитов.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Необходимы предупредительные меры в отношении травм и инфекционных заболеваний, а также исключение назначения лекарственных средств, снижающих функцию тромбоцитов.

Беременным необходимо отменить ацетилсалициловую кислоту и другие антиагреганты, антикоагулянты и препараты нитрофуранового ряда.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

При угрозе прерывания во втором и третьем триместре лечение традиционное (см. раздел «Самопроизвольный аборт»). При развитии гестоза в третьем тримест-ре не следует назначать диуретики, так как они снижают функцию тромбоцитов.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Роды могут осложниться слабостью родовых сил, гипоксией плода. Необходимо своевременно применять родостимулирующие средства. Поскольку в последовый и ранний послеродовой периоды наиболее опасными осложнениями выступают кровотечения, обязательно проводят их профилактику путём назначения сокращающих матку средств.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В амбулаторных условиях можно проводить только профилактические меро-приятия и поддерживающую терапию глюкокортикоидами, остальное лечение осуществляют в профильных стационарах.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды наступают в срок, и их ведут под прикрытием глюкокортикоидов и преимущественно через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям или при тяжёлом обострении основного заболевания с развитием некупируемого кровотечения или угрозе кровоизлияния в ЦНС, когда одновременно необходима спленэктомия по жизненным показаниям.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Больным с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой противопоказаны прививки живыми вирусными вакцинами. Не рекомендуют смену климата, повышенную инсоляцию (пребывание на солнце, загар).

Как лечить тромбоцитопеническую пурпуру у новорожденных детей (взрослых) и болезнь Верльгофа (тромбоцитопению) при беременности

Терапевтические показания в настоящее время проще, после длительного опыта различных терапевтических попыток. Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры назначается в соответствии с клинико-гематологической формой, определяемой посредством специальных тестов и состоит, для излечимых форм, в кортикотерапии, в некоторых случаях в спленэктомии и в особых случаях в иммуносуппрессивпой терапии. Первым условием лечения с точным показанием является правильный диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, с устранением вторичных форм, которые, наряду с лечением пурпурового синдрома, нуждаются в лечении этиологического характера.

У детей и вообще у молодых младше 20 лет, эволюция идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, будучи более легкой, геморрагический синдром ограничивается острой фазой, которая продолжается 3—4 недели. Случаи с внутричерепными геморрагиями бывают редко (1—1,5%) и неизвестно, можно или невозможно их предупреждать посредством лечения кортикоидами (McClure). Поэтому, по крайней мере для этой группы больных рекомендуется лишь надзор и покой, до тех пор пока число тромбоцитов начинает повышаться и геморрагии проходят.

Терапия кортикоидами идиопатической тромбоцитопенической пурпуры была эскпериментирована долгое время. На больших группах больных, которым не применялось лечение преднисоном, в 85% случаев эволюция была хорошей, а у леченных предни-соном эволюция оказалась подобной первой, без статистической разницы между группами (Choi и McClure, McClure).

Если пурпура затягивается, как это часто бывает у взрослого, назначается кортикотерапия в вариабильных дозах. Высокие дозы — 1,5—2 мг/кг веса тела показаны только в устойчивых на малые дозы случаях, когда тромбоциты составляют менее 20 000. Нельзя забывать, что длительное лечение высокими дозами может снижать медуллярный тромбоцитопоэз (Shulmann). При формах, которых не излечиваются спонтанно на 3—4 недели, но число тромбоцитов варьирует между 25—50 000 и более, следует применять дозы в 0,5—1 мг/кг веса тела, которые следует приостанавливать когда рост тромбоцитов приближается к 100 000. В основном 60% больных отвечают на дозы в 1—1,5 мг/кг веса тела или меньше и лишь 10% нуждаются в более высоких дозах (Baldini).

Согласно McClure у 75% больных тромбоцитопения персистирует после 3 месяцев эволюции, нуждаясь в продолжении кортикотерапии в высоких дозах. У половины из них ремиссии не происходит, так что необходимо прибегать к спленэктомии или к другому лечению.

Эффект кортизона по-видимому имеет скорее симптоматический характер, благоприятствуя устойчивости капилляров и сокращая таким образом эволюцию пурпуры, даже если число тромбоцитов не возрастает в таком же темпе. Однако признано, что тромбоцитарный лизис уменьшается и возрастает число тромбоцитов благодаря действию кортизона, его свойству ингибировать тромбоцитофагию в гепатоспленической макрофаговой системе. Исследования Harrington показали однако, что эффект уменьшается со временем, при этом тромбоцитофагия сокращается, а также и титр антител благодаря иммунодепрессивному, лимфоцитотоксическому действию кортизона. АКТГ, рекомендуемый в некоторых резистентных случаях, повидимому не оказывает лучшего действия ни на одной из фаз при тяжелой эволюции.
Следовательно, кортизоновое лечение имеет ограниченное показание, в молодом возрасте, когда спонтанная ремиссия происходит в большинстве случаев.

У взрослого, особенно после 50-летнего возраста, эволюция острых форм тяжелее, геморрагии более суровые, а риск хроницизации, по некоторым статистикам, составляет 25—35%. В этих случаях необходима кортикотерапия в высоких дозах. Однако следует иметь в виду, что многие из форм у взрослого, с хронической эволюцией, могут возникать по поводу сенсибилизации к медикаментам и меньше в виде первичных форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

В хроницизированных формах у взрослого и особенно у женщин пурпура затягивается но становится менее тяжелой. Если пурпура умеренная и только кожная, больные могут вести почти нормальный образ жизни с минимальным числом тромбоцитов, варьирующим между 30 000 и 70 000. Кортикотерапия назначается с целью излечения в случаях с тяжелыми рецидивами, с увеличением доз и с продолжением лечения в течение 2—3 месяцев. Если не достигается излечения, следует рекомендовать спленэктомию. Если последняя представляет некоторый риск или существуют другие патологические состояния ее противопоказывающие, можно сокращать дозы в известных пределах с тем, чтобы сохранять оптимальное число тромбоцитов. Сочетание гормонального лечения у женщины с применением в особенности тестостерона может привести к излечению или к значительному улучшению.

Беременной женщине с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой назначается кортикотерапия, особенно в течение последней трети беременности, когда пурпура отягощается. Хронические формы переносятся лучше, в то время как острые формы, возникающие во время беременности, могут быть тяжелыми и нуждаются в высоких дозах кортизона. Все авторы согласны, что идиопатической тромбоцитопенической пурпура, как и кортикотерапия, не отягощает беременность для матери; однако 60% детей рождаются с пурпурой, а из них умирают до 10%.

Вполне вероятно, что лечение кортизоном в последние 3 месяца, благодаря сокращению антител, улучшает пурпуру у новорожденного или даже вообще предотвращает ее появление (Baldini, Schenker и сотр.).

Несмотря на то, что в основном беременность эволюирует нормально, в течение последних трех месяцев все-таки происходят внутриматочные кровотечения с преждевременным отторжением плаценты и преждевременными родами. В тех случаях, на которые кортикотерапия не повлияла, следует производить трансфузии тромбоцитов до тех пор пока не прекратится геморрагия постпартум.

В лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры трансфузия тромбоцитов необходима лишь при серьезных геморрагических осложнениях и особенно при внутричерепных геморрагиях. Не известно, в какой мере на их эволюцию и на предупреждение, при сильном сокращении тромбоцитов, оказывают влияние очень высокие дозы кортизона и трансфузии тромбоцитов. Известно, что при острой форме, в которой происходят геморрагии, жизнь трансфузированных тромбоцитов продолжается лишь несколько часов, так что их эффект весьма мимолетный.

Трансфузии тромбоцитов могут давать хороший эффект при хронических формах, устойчивых к кортикотерапии, и когда больных надо подготовить к спленэктомии.

Количество трансфузированных тромбоцитов надо рассчитать в зависимости от числа имеющихся у больного тромбоцитов в момент перфузии, с целью получения нарастания до 30—50 000 тромбоцитов. Для этого рекомендуются концентрированные свежие тромбоциты, взятые из 2—6 единиц крови. Практически, это рекомендуется только для спленэктомии за 1—2 часа до вмешательства. Жизнеспособность и гемостатический эффект сохраняются только для тромбоцитов, взятых самое большее за 24 часа до использования (Baldini и сотр.). Использование тромбоцитов, сохраняемых после замораживания, пока еще изучается и вполне вероятно, что оно сможет дать хорошие результаты (Iercan и сотр.).

Спленэктомия считается специфической терапией при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре наряду с кортикотерапией и иммуносупрессией; она является как бы интермедиарным методом между первыми двумя. Если показание целесообразно, результаты спленэктомии хорошие в 80—90% случаев, но существуют значительные вариации в разных группах больных, находившихся под наблюдением за прошлые 25 лет (Dameshek и сотр., Gardner). Повидимому высокий процент хороших результатов — до 85% — (McGlure) получается за счет спленэктомий у детей при острых формах, но вполне вероятно, что можно было получать излечения и с помощью долговременной кортикотерапии; у взрослого, с преобладанием хронических форм, хорошие результаты за последние годы не превышают 65%, то есть как это было 30 лет тому назад (Harrington). Впрочем, даже у детей при хронических формах, по другим статистикам, излечения не превышали 60% (Chioi и McGlure). У взрослых старше 50 лет, ремиссия после спленэктомий не превышает 50% случаев (Aster).

Наш опыт на более чем 20 случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры показал, что правильно показанная спленэктомия дает полные или частичные ремиссии в 85% случаев (Butoianu и сотр.). Несомненно хорошие результаты получаются у больных, отвечающих на кортизон, но зависимых от этого медикамента, так что существует показание спленэктомии.

Согласно собственному опыту и из литературы вытекает, что спленэктомия показана при формах с рецидивами или при хронических формах, устойчивых к лечению кортизоном в высоких дозах — 1,5—2 мг/кг веса гела, в течение 3—6 месяцев. Неизбежное вмешательство можно производить под защитой высокими дозами кортизона в тот момент когда число тромбоцитов составляет 20—25 000; в случаях с висцеральными кровотечениями, увеличиваются дозы кортизона и производится перфузия тромбоцитов за 1—2 часа до вмешательства; перфузия повторяется после вмешательства если не получилось быстрого и немедленного нарастания. При хорошей дооперационной подготовке смертность не превышает 1% оперированных больных.

Как мы уже указывали, возможно предвидеть хороший эффект спленэктомии в случаях с максимальной секвестрацией в селезенке, хотя существуют показания и противоположных результатов: максимальная секвестрация в печени и все-таки хорошие эффекты после спленэктомий (Najean и сотр.). Изъятие селезенки имеет и эффект биологической иммуносуппрессии, так как устраняется главный очаг производства автоагглютининов. Не подтверждается однако соотношение между эффектом спленэктомии и титром антител. Во всяком случае интенсивность секвестрации в печени или селезенке не является более важным критерием для показания спленэктомий (Aster и Кеепа, Baldini, Najean и Ardailan).

Один из критериев предсказания результатов спленэктомий — немедленный ответ после спленэктомий. Если в течение 1—3 дней тромбоциты достигают высоких цифр, более 500 000, они сохранятся в дальнейшем в нормальных пределах, с клиническими излечениями в 84% случаев (Orringer, Najean и Ardailan). Если нарастание достигает лишь 100—200 000, получаются излечения только в 25% случаев, а у 85% тромбоциты спадают спустя несколько недель до прежних цифр и возобновляются пурпуровые явления. Патогенетическая гипотеза, согласно которой спленэктомия удаляет максимальный очаг секвестрации (Shulmann и сотр., Aster и Keena, Najean и Ardailan) и производства антител (McMillan и сотр., Karpatkin и сотр.) не подтверждается благодаря непостоянным результатам спленэктомии.

Читайте также:  Гели для умывания от прыщей — подробный обзор лучших и популярных средств

Антитела исчезают в некоторых исследованных случаях, но часто они персистируют и тромбоциты остаются пониженными, а в некоторых случаях повышаются до нормальных цифр (Berceanu и сотр.). Несмотря на это, опыт показал, что больные, которые не ремиттируются полностью после спленэктомии нуждаются в более низких дозах кортизона и цитостатических медикаментов. В некоторых исследованных нами случаях кортикотерапия непрерывно примененная в случае неудачи после спленэктомии привела к ряду окончательныу излечений. Однако неизвестно если эти излечения не произошли бы и без спленэктомии.

Показания терапии с иммуносуппрессивными медикаментами должны делаться только в случаях крайней необходимости, лишь в тех случаях, когда спленэктомия не дала результатов и когда персистирует эволюция тяжелой хронической формы. Как указывалось ранее, кортикотерапия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре имеет иммуносупрессивный эффект лишь вторично и неопределенно, не контролируя автоиммунный процесс, что создает необходимость использовать другие медикаменты твердо доказанного иммуносуппрессивного действия. До сих пор использовался главным образом имуран (азотиоприн), который давал результаты в 65% случаев хронических форм у взрослого, но и у ребенка (Goebel и сотр.).

Согласно другим, хорошие результаты не превышают 20—30% случаев устойчивых к кортикотерапии или к спленэктомии, где показание иммуносуппрессии является первостепенным.

Использовались и другие медикаменты с антиметаболическим действием, как 6-метил-пурин, тиогуанин, имеющие близкое к имурану фармакодинамическое действие. Используемые дозы известны, соответственно 2,5—3 мг/кг веса тела для 6 MP и имурана и несколько меньше, 2 мг/кг веса тела для тиогуанина.

Попытки лечения эндоксаном, обычно перорально, 50—100 мг, дают приблизительно такие же результаты или лучшие (Finch и сотр.), но с более значительными вторичными токсическими эффектами. Как и при любой иммуносуппрессивной терапии, лечение должно продолжаться несколько месяцев и прекращаться, когда тромбоциты приближаются к нормальной цифре.

В некоторых кортикозависящих случаях, применение иммуносуппрессивного медикамента ведет к уменьшению дозы кортизона у больных, леченных долгое время этим медикаментом и проявляющих явные признаки терапевтического гиперкортицизма.

Не существует обширного опыта в связи с использованием актиномицина С, который на небольшом числе случаев, повидимому дал спектакулярные результаты (Baldini). Однако очень важные вторичные токсические эффекты ограничивают показание этого медикамента (Martin и сотр.).

За последнее время в терапию резистентных форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры проникли производные Vinca rosea, винбластин и в особенности винкристин (Marmont и сотр., Harrington). Они применяются в несколько меньших дозах, чем при злокачественных заболеваниях, а именно 1/20 мг/кг веса тела винбластина и 0,5 мг/м2 винкристина через каждые 2 или даже 3—4 недели. В некоторых случаях с длительной резистентностью к другим методам, были получены полные или даже частичные ремиссии, с сокращением тромбоцитов и полным исчезновением клинических признаков пурпуры. Если после 2—3 инъекций не появляются признаки ремиссии следует отказаться от этих медикаментов. Фармакодинамическое действие, детерминирующее рост тромбоцитов является темой дискуссий. Вполне вероятно, что оба медикамента имеют иммуносуппрессивный эффект, но винкристин поводимому оказывает добавочно стимулирующий эффект на центральный тромбоцитопоэз.

Имея в виду хорошие результаты, полученные нами и в случаях дисглобулинемических пурпур, следует признать иммуносушгрессивный эффект, влияющий на воспалительные поражения сосудистой стенки.

Согласно некоторым более новым данным (Finch и сотр.), наилучшие результаты получаются в хронических случаях, эволюция которых продолжается более 4 месяцев; но если до 8 месяцев еще возможно получать хорошие результаты, после 12 месяцев результаты редко бывают хорошими или посредственными, а после 18 месяцев отмечаются в основном только неудачи.

Недавно в Бухарестской Клинике Гематологии была сделана попытка прицельной иммуносуппрессии, с целью уничтожения макрофаго в посредством тромбоцитов загруженных in vitro Винкристином или Винбластином. В случаях где применялся этот метод были получены явные но мимолетные результаты, причем в хронических формах снова возникали рецидивы.

Кроме этих трех главных методов лечения, которые под правильной последовательностью и правильным применением дают эффективные результаты в большинстве форм идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, в некоторых случаях, устойчивых ко всем этим методам, делались попытки других лечений, которые были затем отвергнуты. Так например, лечение гепарином или дикумаролом (Cohen) принятое в силу гипотезы, что оно убавляет эффект реакций антиген-антитело, особенно благодаря антикомплементарному действию гемарина, было отвергнуто тем более, что известны случаи тромбоцитопений после гепаринотерапии (Natelson и сотр., Fratantoni и сотр.); антикоагулирующая терапия может давать кое-какие эффекты в тех случаях, когда возникает и процесс диссеминированной внутрисосудистой тромбоцитопенизирующей коагуляции.

Тромбоцитопеническая пурпура ( Болезнь Верльгофа )

Тромбоцитопеническая пурпура – это разновидность геморрагического диатеза, характеризующаяся дефицитом красных кровяных пластинок – тромбоцитов, чаще вызванным иммунными механизмами. Признаками тромбоцитопенической пурпуры служат самопроизвольные, множественные, полиморфные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также носовые, десневые, маточные и другие кровотечения. При подозрении на тромбоцитопеническую пурпуру оценивают анамнестические и клинические данные, показатели общего анализа крови, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга. В лечебных целях больным назначаются кортикостероидные, гемостатические препараты, цитостатическая терапия, проводится спленэктомия.

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы тромбоцитопенической пурпуры
  • Диагностика
  • Лечение тромбоцитопенической пурпуры
  • Прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа, доброкачественная тромбоцитопения) – гематологическая патология, характеризующаяся количественным дефицитом тромбоцитов в крови, сопровождающаяся наклонностью к кровоточивости, развитию геморрагического синдрома. При тромбоцитопенической пурпуре уровень кровяных пластинок в периферической крови опускается значительно ниже физиологического – 150х10 9 /л при нормальном или несколько увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге. По частоте встречаемости тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место среди прочих геморрагических диатезов. Манифестирует заболевание обычно в детском возрасте (с пиком в раннем и дошкольном периоде). У подростков и взрослых патология в 2-3 раза чаще выявляется среди лиц женского пола.

Причины

В 45% случаев имеет место идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, развивающаяся самопроизвольно, без видимых причин. В 40% случаев тромбоцитопении предшествуют различные инфекционные заболевания (вирусные или бактериальные), перенесенные примерно за 2-3 недели до этого. В большинстве случаев это инфекции верхних отделов дыхательного тракта неспецифического генеза, в 20% – специфические (ветряная оспа, корь, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, коклюш). Тромбоцитопеническая пурпура может осложнять течение малярии, брюшного тифа, лейшманиоза, септического эндокардита. Иногда тромбоцитопеническая пурпура проявляется на фоне иммунизации – активной (вакцинации) или пассивной (введения γ – глобулина). Тромбоцитопеническая пурпура может быть спровоцирована приемом медикаментов (барбитуратов, эстрогенов, препаратов мышьяка, ртути), длительным воздействием рентгеновских лучей (радиоактивных изотопов), обширным хирургическим вмешательством, травмой, избыточной инсоляцией. Отмечаются семейные случаи заболевания.

Большинство вариантов тромбоцитопенической пурпуры имеет иммунную природу и связано с продукцией антитромбоцитарных антител (IgG). Образование иммунных комплексов на поверхности тромбоцитов приводит к быстрому разрушению кровяных пластинок, уменьшению продолжительности их жизни до нескольких часов вместо 7-10 суток в норме.

Изоиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры может быть обусловлена поступлением в кровь «чужеродных» тромбоцитов при повторных переливаниях крови или тромбоцитарной массы, а также антигенной несовместимостью тромбоцитов матери и плода. Гетероиммунная форма развивается при повреждении антигенной структуры тромбоцитов различными агентами (вирусами, медикаментами). Аутоиммунный вариант тромбоцитопенической пурпуры вызван появлением антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов и обычно сочетается с другими заболеваниями такого же генеза (СКВ, аутоиммунной гемолитической анемией). Развитие трансиммунной тромбоцитопении у новорожденных провоцируется проходящими через плаценту антитромбоцитарными аутоантителами матери, больной тромбоцитопенической пурпурой.

Дефицит тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре может быть связан с функциональным поражением мегакариоцитов, нарушением процесса отшнуровывания кровяных красных пластинок. Например, симптомокомплекс Верльгофа обусловлен неэффективностью гемопоэза при анемии (B-12 дефицитной, апластической), остром и хроническом лейкозах, системных заболеваниях органов кроветворения (ретикулезах), костномозговых метастазах злокачественных опухолей.

Патогенез

При тромбоцитопенической пурпуре происходит нарушение образования тромбопластина и серотонина, снижение сократительной способности и усиление проницаемости стенки капилляров. С этим связаны удлинение времени кровотечения, нарушение процессов тромбообразования и ретракции кровяного сгустка. При геморрагических обострениях количество тромбоцитов снижается вплоть до единичных клеток в препарате, в период ремиссии восстанавливается до уровня ниже нормы.

Классификация

В классификации тромбоцитопенической пурпуры учитываются ее этиологические, патогенетические и клинические особенности. Различают несколько вариантов – идиопатическую (болезнь Верльгофа), изо-, транс-, гетеро- и аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру, симптомокомплекс Верльгофа (симптоматическую тромбоцитопению).

По течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую формы. Острая форма более характерна для детского возраста, длится до 6 месяцев с нормализацией уровня тромбоцитов в крови, не имеет рецидивов. Хроническая форма протекает более 6 месяцев, чаще встречается у взрослых пациентов; рецидивирующая – имеет циклическое течение с повторениями эпизодов тромбоцитопении после нормализации уровня тромбоцитов.

Симптомы тромбоцитопенической пурпуры

Тромбоцитопеническая пурпура клинически проявляется при падении уровня тромбоцитов ниже 50х10 9 /л, обычно через 2-3 недели после воздействия этиологического фактора. Характерна кровоточивость по петехиально-пятнистому (синячковому) типу. У больных тромбоцитопенической пурпурой появляются безболезненные множественные кровоизлияния под кожу, в слизистые оболочки («сухой» вариант), а также кровотечения («влажный» вариант). Они развиваются спонтанно (часто в ночное время) и их выраженность не соответствует силе травматического воздействия.

Геморрагические высыпания полиморфны (от незначительных петехий и экхимозов до крупных синяков и кровоподтеков) и полихромны (от ярких багрово-синих до бледных желто-зеленых в зависимости от времени появления). Чаще всего геморрагии возникают на передней поверхности туловища и конечностей, редко – в области лица и шеи. Кровоизлияния определяются и на слизистой оболочке миндалин, мягкого и твердого неба, конъюнктиве и сетчатке, барабанной перепонке, в жировой клетчатке, паренхиматозных органах, серозных оболочках головного мозга.

Патогномоничны интенсивные кровотечения – носовые и десневые, кровотечения после удаления зубов и тонзиллэктомии. Могут появляться кровохарканье, кровавые рвота и понос, кровь в моче. У женщин обычно превалируют маточные кровотечения в виде меноррагий и метроррагий, а также овуляторных кровотечений в брюшную полость с симптомами внематочной беременности. Непосредственно перед менструацией появляются кожные геморрагические элементы, носовые и другие кровотечения. Температура тела остается в норме, возможна тахикардия. При тромбоцитопенической пурпуре имеется умеренная спленомегалия. При профузном кровотечении развивается малокровие внутренних органов, гиперплазия красного костного мозга и мегакариоцитов.

Медикаментозная форма манифестирует вскоре после приема лекарственного препарата, продолжается от 1 недели до 3 месяцев со спонтанным выздоровлением. Радиационная тромбоцитопеническая пурпура отличается тяжелым геморрагическим диатезом с переходом костного мозга в гипо- и апластическое состояние. Инфантильная форма (у детей до 2 лет) имеет острое начало, тяжелый, часто хронический характер и выраженную тромбоцитопению (9/л).

В течении тромбоцитопенической пурпуры выявляют периоды геморрагического криза, клинической и клинико-гематологической ремиссии. При геморрагическом кризе кровоточивость и лабораторные изменения ярко выражены, в период клинической ремиссии на фоне тромбоцитопении геморрагии не проявляются. При полной ремиссии отсутствуют и кровоточивость, и лабораторные сдвиги. При тромбоцитопенической пурпуре с большой кровопотерей наблюдается острая постгеморрагическая анемия, при длительной хронической форме – хроническая железодефицитная анемия.

Наиболее грозное осложнение – кровоизлияние в головной мозг развивается внезапно и быстро прогрессирует, сопровождаясь головокружением, головной болью, рвотой, судорогами, неврологическими нарушениями.

Диагностика

Диагноз тромбоцитопенической пурпуры устанавливается гематологом с учетом анамнеза, особенностей течения и результатов лабораторных исследований (клинического анализа крови и мочи, коагулограммы, ИФА, микроскопии мазков крови, пункции костного мозга).

На тромбоцитопеническую пурпуру указывают резкое снижение числа тромбоцитов в крови (9/л), увеличение времени кровотечения (>30 мин.), протромбинового времени и АЧТВ, снижение степени или отсутствие ретракции сгустка. Число лейкоцитов обычно в пределах нормы, анемия появляется при значительной кровопотере. На высоте геморрагического криза выявляются положительные эндотелиальные пробы (щипка, жгута, уколочная). В мазке крови определяется увеличение размеров и снижение зернистости тромбоцитов. В препаратах красного костного мозга обнаруживается нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, присутствие незрелых форм, отшнуровка тромбоцитов в малочисленных точках. Аутоиммунный характер пурпуры подтверждается наличием в крови антитромбоцитарных антител.

Тромбоцитопеническую пурпуру дифференцируют от апластических или инфильтративных процессов костного мозга, острого лейкоза, тромбоцитопатий, СКВ, гемофилии, геморрагического васкулита, гипо- и дисфибриногенемий, ювенильных маточных кровотечений.

Лечение тромбоцитопенической пурпуры

При тромбоцитопенической пурпуре с изолированной тромбоцитопенией (тромбоциты >50х10 9 /л) без геморрагического синдрома лечение не проводится; при среднетяжелой тромбоцитопении (30-50 х10 9 /л) медикаментозная терапия показана в случае повышенного риска развития кровотечений (артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки). При уровне тромбоцитов 9/л лечение осуществляют без дополнительных показаний в условиях стационара.

Кровотечения купируются введением кровоостанавливающих препаратов, местно применяется гемостатическая губка. Для сдерживания иммунных реакций и снижения сосудистой проницаемости назначаются кортикостероиды в понижающей дозе; гипериммунные глобулины. При больших кровопотерях возможны трансфузии плазмы и отмытых эритроцитов. Вливания тромбоцитарной массы при тромбоцитопенической пурпуре не показаны.

У больных хронической формой с рецидивами обильных кровотечений и кровоизлияниями в жизненно важные органы выполняют спленэктомию. Возможно назначение иммунодепрессантов (цитостатиков). Лечение тромбоцитопенической пурпуры при необходимости должно сочетаться с терапией основного заболевания.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз тромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода. При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая к-та, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция.

Тромбоцитопения (пурпура)

Тромбоцитопения (пурпура) — это заболевание, при котором количество тромбоцитов в периферической крови снижается до уровня менее 150 000 в микролитре. В результате повышается кровоточивость, замедляется процесс остановки кровотечений из мелких сосудов.

Тромбоцитопения у детей и взрослых может быть самостоятельной болезнью (первичная форма) или симптомом патологий других систем и органов (вторичная тромбоцитопения). Наиболее часто проблема встречается у дошкольников и людей старше 40 лет.

По критерию продолжительности протекания в организме заболевание классифицируют на:

  • Острое. Мгновенной симптоматики нет, тромбоцитопения воздействует на органы не более шести месяцев.
  • Хроническое. Снижение тромбоцитов в крови продолжается более полугода. Лечение длительное, занимает до двух лет.

Причины

Тромбоциты представляют собой форменные элементы крови, безъядерные плоские пластинки размером от 1 до 2 мкм. Они образуются из мегакариоцитов (клеток-предшественников) в красном костном мозге.

Мегакариоциты — относительно большие клетки. Они имеют длинные отростки и почти полностью заполнены цитоплазмой. В ходе созревания крошечные фрагменты их отростков отделаются и поступают в кровоток. Это и есть тромбоциты. Согласно научным данным, из одной клетки-донора может образоваться от 2000 до 8000 тромбоцитов.

За развитие и рост мегакариоцитов отвечает тромбопоэтин — белковый гормон, образующийся в почках, печени и мышцах. С кровотоком он переносится в красный костный мозг, где обеспечивает образование мегакариоцитов и тромбоцитов. Чем больше становится тромбоцитов, тем сильнее тормозится процесс образования тромбопоэтина. Это позволяет поддерживать количество форменных элементов крови на одном уровне.

Если на любом из перечисленных этапов происходит сбой, количество тромбоцитов в периферической крови снижается. Развивается тромбоцитопения.

С учетом причин и механизма развития заболевание бывает разных форм:

  • наследственная;
  • продуктивная;
  • разрушения;
  • потребления;
  • перераспределения;
  • разведения.

Наследственные тромбоцитопении

Наследственная тромбоцитопения наблюдается при разных врожденных аномалиях. Ее причины — генетические мутации:

  • Синдром Вискотта-Олдрича. Вызван мутациями, из-за которых в красном косном мозге образуются очень маленькие тромбоциты (менее 1 мкм в диаметре). Из-за аномальной структуры они быстро (за несколько часов) разрушаются в селезенке.
  • Аномалия Мея-Хегглина. Очень редкая генетическая патология, по причине которой нарушается процесс отделения тромбоцитов от мегакариоцитов. Как результат, уменьшается число форменных элементов крови, но их размеры становятся гигантскими (6-7 мкм). Параллельно наблюдается нарушение образования лейкоцитов (лейкопения).
  • Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения. Обычно данная форма тромбоцитопении диагностируется у детей младенческого возраста. Она связана с нарушением продукции тромбоцитов костным мозгом.
  • Синдром Бернара-Сулье. Тромбоцитопения у ребенка проявляется лишь, если он унаследовал дефектный ген и от мамы, и от папы. Болезнь заявляет о себе в раннем детском возрасте. Для нее характерно образование функционально несостоятельных гигантских тромбоцитов (6-8 мкм), не способных прикрепляться к поврежденным сосудистым стенкам и связываться друг с другом.
  • TAR-синдром. Очень редкая причина врожденной тромбоцитопении, сочетающейся с отсутствием обеих лучевых костей.

Продуктивные тромбоцитопении

К группе продуктивных тромбоцитопений относятся патологии системы кроветворения, связанные с нарушением процесса образования тромбоцитов в красном костном мозге. Причины заболеваний:

  • Острый лейкоз. Стволовые клетки мутируют, появляется большое количество их клонов, не способных выполнять специфические функции. Постепенно клоны вытесняют кроветворные из красного костного мозга. Уменьшается не только число тромбоцитов, но и количество лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов.
  • Миелодиспластический синдром. Костный мозг не может продуцировать достаточное количество здоровых клеток. Клетки кроветворения ускоренно размножаются, однако процессы их созревания нарушаются. В итоге образуется много функционально незрелых клеток (среди них тромбоциты), подвергающихся апоптозу (саморазрушению).
  • Апластическая анемия (организм вырабатывает очень мало новых кровяных телец).
  • Раковые метастазы. Опухолевые клетки на последних стадиях рака начинают покидать первичный очаг и разноситься по всему организму. Оседая на тканях и органах, они начинают активно размножаться. Это приводит к вытеснению кроветворных клеток из красного костного мозга.
  • Миелофиброз. Стволовые клетки мутируют, костный мозг заменяется рубцовой тканью. Очаги кроветворения развиваются в печени и селезенке (размеры органов из-за этого сильно увеличиваются).
  • Радиация. Ионизирующее излучение оказывает разрушающее действие на кроветворящие клетки красного костного мозга. Они начинают мутировать.
  • Алкоголизм. Спирт угнетает процессы кроветворения в красном костном мозге, из-за чего снижается содержание в крови тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
  • Цитостатические медикаменты. Применяются для лечения опухолей. Они способны угнетать кроветворение в костном мозге, из-за чего уменьшается количество тромбоцитов.
  • Аллергические реакции на определенные медицинские препараты (диуретики, антибиотики, антипсихотики, противосудорожные и противовоспалительные препараты, противодиабетические средства).
  • Мегалобластные анемии. Развиваются при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.

Тромбоцитопения разрушения

Причина тромбоцитопении в данном случае — усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке (может быть также в лимфатических узлах, сосудистом русле или печени). Патология наблюдается при:

  • тромбоцитопении новорожденных;
  • синдроме Эванса-Фишера;
  • некоторых вирусных заболеваниях (вирусные тромбоцитопении);
  • посттрансфузионной тромбоцитопении;
  • приеме медикаментов (лекарственные тромбоцитопении);
  • идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Тромбоцитопения новорожденных

Возникает, если на поверхности детских тромбоцитов есть антигены, которых нет на материнских тромбоцитах. Антитела, вырабатываемые материнским организмом, поступают в кровоток новорожденного и разрушают его тромбоциты. Описанный процесс может длиться до 20 недели внутриутробного развития. В итоге ребенок может родиться с тромбоцитопенией.

Синдром Эванса-Фишера

Является следствием системных заболеваний — аутоиммунного гепатита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Также синдром Эванса-Фишера может развиться на фоне относительного благополучия. Тогда говорят об идиопатической тромбоципении.

Вирусные тромбоципении

Попадая в организм, вирусы активно размножаются. На поверхности пораженных клеток образуются антитела, также изменяются собственные клеточные антигены. Пораженные клетки разрушаются в селезенке. Среди вирусов, способных вызвать тромбоципению — корь, краснуха, грипп, ветрянка.

Посттрансфузионная тромбоцитопения

Посттрансфузионные тромбоцитопении являются следствием переливания тромбоцитарной массы или крови. Для них характерно выраженное разрушение тромбоцитов в селезенке. Причина заболеваний состоит в попадании в организм во время переливания чужеродных тромбоцитов, к которым и начинают вырабатываться антитела.

Лекарственная тромбоцитопения

Некоторые лекарства могут связываться на поверхности кровяных клеток с антигенами. К образовавшимся комплексам вырабатываются антитела, из-за чего тромбоциты начинают разрушаться в селезенке. Среди «провоцирующих» препаратов — «Хинидин», «Мепробамат», «Хлорохин», «Ранитидин», «Гепарин», «Циметидин», «Гентамицин», «Ампициллин» и др.

Читайте также:  Имена по святцам для девочек. Как назвать по церковному календарю по месяцам. Церковные девичьи имена

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (она же аутоиммунная тромбоцитопения или эссенциальная тромбоцитопения) характеризуется резким снижением уровня тромбоцитов в периферической крови. При этом состав других кровяных элементов не нарушается.

Причины

Почему возникает данная болезнь, неизвестно. Врачи говорят о наследственной предрасположенности и негативном действии следующих факторов:

  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • прививки;
  • избыточное облучение солнечной радиацией (инсоляция);
  • общее переохлаждение организма;
  • некоторые медикаменты («Индометацин», «Фуросемид»).

На поверхности тромбоцитов имеются молекулярные комплексы — антигены. Если в организм попадает чужеродный антиген, иммунная система тут же начинает вырабатывать специфические антитела. Взаимодействуя с антигенами, они разрушают клетки, на поверхности которых находятся.

При эссенциальной тромбоцитопении в селезенке вырабатываются антитела к антигенам своих тромбоцитов. Они фиксируются на тромбоцитных мембранах и как бы помечают их. При прохождении через селезенку форменные элементы крови захватываются и разрушаются.

Из-за уменьшения количества тромбоцитов печень начинает их усиленного вырабатывать. Скорость созревания мегакариоцитов и образования из них тромбоцитов в красном костном мозге значительно увеличивается. Но постепенно компенсаторные возможности костного мозга истончаются, болезнь дает о себе знать.

Если диагностируется аутоиммунная тромбоцитопения при беременности, это значит, что антитела к собственным тромбоцитам проходят через плацентарный барьер и разрушают нормальные тромбоциты плода. В итоге ребенок может родиться больным.

Тромбоцитопения потребления

Тромбоциты активируются в сосудистом русле, запускается механизм свертывания крови. Из-за усиленного потребления тромбоцитов красный костный мозг начинает их активно продуцировать, и если причина патологии вовремя не будет устранена, их уровень в крови уменьшится до критической отметки.

К активации форменных элементов приводят:

  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Вызвана недостаточным количеством в крови простациклина. Данный противосвертывающий фактор вырабатывается эндотелием и не дает тромбоцитам склеиваться друг с другом. Когда нарушается его выделение, происходит местная активация тромбоцитов, формируются микротромбы. Сосуды повреждаются, развивается внутрисосудистый гемолиз.
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Появляется вследствие сильного повреждения внутренних органов или тканей (инфекции, ожоги, травмы, операции и пр.), из-за чего свертывающая система крови истощается. В сосудистом русле образуются многочисленные тромбы. Они закупоривают мелкие сосуды, препятствуют нормальному кровоснабжению почек, мозга и других органов. В ответ активируется противосвертывающая система, нацеленная на восстановление кровотока путем разрушения тромбов. Со временем кровь полностью утрачивает способность сворачиваться. Могут возникнуть сильные внутренние кровотечения, которые приводят к летальному исходу.
  • Гемолитико-уремический синдром. Связан с кишечными инфекциями, наследственной предрасположенностью, системными заболеваниями и приемом некоторых медикаментов. В кровь выделяются бактериальные токсины. Они повреждают эндотелий сосудов, активируют тромбоциты путем присоединения их к поврежденным участкам. В результате образуются микротромбы, микроциркуляция внутренних органов нарушается.

Тромбоцитопения перераспределения

В норме в селезенке откладывается около 30% всех тромбоцитов. При некоторых заболеваниях орган сильно увеличивается в размерах, из-за чего в нем депонируется до 90% форменных элементов крови. Заболевание может быть вызвано циррозом печени, красной системной волчанкой, инфекциями, опухолями, алкоголизмом.

Тромбоцитопения разведения

Развивается у больных, которым переливают большие объемы плазмы, жидкостей, эритроцитарной массы, плазмозаменителей, не возмещая при этом тромбоциты. В итоге концентрация последних снижается до такого уровня, что даже их выброс из депо не способен поддержать нормальную работу свертывающей системы.

Теоретические и клинические аспекты тромбоцитопении новорожденных

Рассмотрены причины и механизмы развития тромбоцитопений у новорожденных, описан алгоритм диагностического поиска в случае выявления тромбоцитопении, приведен пример клинического наблюдения новорожденного с диагнозом «изоиммунная тромбоцитопеническая пурп

Causes and mechanims of newborns’ thrombocytopenia development have been analysed, algprithm of diagnostic process in case of thrombocytopenia revealing has been described, case of clinical observation of newborn with diagnosis thrombocytopenic isoimmune purpura has been reviewed.

К тромбоцитопениям относят состояния, при котором количество тромбоцитов периферической крови составляет менее 150 × 10 9 /л. Это довольно частый гематологический синдром в неонатальном периоде. У 1–5% детей тромбоцитопения регистрируется при рождении, но только у 0,1–0,5% новорожденных она является тяжелой (количество тромбоцитов менее 50,0 × 10 9 /л) [1, 2]. Примерно в половине случаев тромбоцитопения проявляется геморрагическим синдромом.

Причины тромбоцитопений у новорожденных весьма вариабельны [3]. Это могут быть первичные тромбоцитопении, в основе которых, как правило, лежат иммунопатологические процессы. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении возникают на фоне различных состояний, среди которых чаще вирусные или бактериальные инфекции, тяжелые гипоксические проявления, иммунодефицитные состояния, синдром внутрисосудистого свертывания крови и др. Все формы тромбоцитопенической пурпуры по механизму возникновения являются приобретенными, даже в случаях рождения ребенка с клинической картиной тромбоцитопенической пурпуры.

Механизмы развития тромбоцитопений в неонатальном периоде различны. Среди них выделяют:

1. Повышенное разрушение тромбоцитов — в результате иммунных процессов:

а) изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура. Развитие данного заболевания схоже с гемолитической болезнью, однако иммунологический конфликт обусловлен несовместимостью плода и матери по тромбоцитарным антигенам (чаще всего по PLA1-антигену, который отсутствует у матери). В сенсибилизированном материнском организме появляются антитромбоцитарные антитела, которые, проникая через плаценту, вызывают разрушение тромбоцитов у плода. Изосенсибилизация может быть как при повторной, так и при первой беременности. Встречается с частотой 1 случай на 1000 новорожденных [4];
б) трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура развивается у детей, родившихся от матерей, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенией. Это бывает при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, системной красной волчанке, аутоиммунном тиреоидите, синдроме Эванса и др. Аутоантитела матери проникают через плаценту и вызывают разрушение тромбоцитов у плода. Поскольку после рождения ребенка проникновение антител от матери к ребенку прекращается, то данная форма заболевания имеет благоприятный прогноз.

Механическое разрушение тромбоцитов в результате повышенного их потребления в кавернозных сосудистых образованиях встречается при синдроме Казабаха–Мерритта.

2. Повышенное потребление тромбоцитов при синдроме внутрисосудистого свертывания крови, искусственной вентиляции легких, гемолитико-уремическом синдроме.

3. Недостаточная продукция тромбоцитов — а-, гипомегакариоцитозы. Выделяют исключительно амегакариоцитарные тромбоцитопении, которые не сочетаются с какими-либо другими видами патологии. Гипомегакариоцитозы — сочетаются или с синдромом отсутствия лучевой кости (ТАР-синдром), или с другими костными и органными дефектами и дисплазиями. Панцитопении — когда а-, гипомегакариоцитоз сочетается с аплазией других ростков кроветворения, с различными нарушениями пигментации, врожденными аномалиями скелета, глаз, ушей, сердца.

Помимо вышеперечисленных механизмов и форм заболевания выделяют гетероиммунные тромбоцитопении, при которых антитела вырабатываются против чужого антигена, расположенного на поверхности тромбоцитов. Примером чужеродного антигена являются лекарства, вирусы. Также возможно развитие тромбоцитопении в результате изменения антигенной структуры тромбоцитов, под влиянием вирусного воздействия. После выведения лекарства из организма или выздоровления от вирусной инфекции признаки болезни исчезают и больной выздоравливает.

Развитию тромбоцитопении новорожденных способствует и ряд токсических и лекарственных форм, употребляемых беременными женщинами. В их числе — алкоголь, тиазидные препараты, гидралазин, сульфаниламиды, фуразолидон, фенилбутазон, эстрогены, гепаринотерапия и др.

Механизм развития тромбоцитопений при внутриутробных инфекциях довольно сложен и связан с недостаточной продукцией тромбоцитов костным мозгом, угнетением мегакариоцитарного ростка токсинами возбудителя, гиперспленизмом, ДВС-синдромом.

Алгоритм диагностического поиска в случае выявления тромбоцитопении у новорожденного предусматривает:

1) сбор анамнестических данных: у матери — наличие аутоиммунной тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, синдром Эванса и др.); аномалий плаценты (хориоангиоматоз, отслойка, тромбоз), применения лекарственных препаратов. У новорожденного — преморбидный фон (гипоксические состояния, недоношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), переношенность и т. д.); наличие основного заболевания (внутриутробная инфекция, иммунодефицитные состояния, гигантская гемангиома и т. д.);

2) определение характера тромбоцитопении — первичности или вторичности;

3) изучение клинических данных: геморрагический синдром в первые дни жизни ребенка в виде кожных проявлений (петехии, экхимозы), кровотечений из микроциркуляторного русла (носовые, десневые и пр.), кровотечения из пуповинного остатка, мелена. Для геморрагического синдрома при тромбоцитопениях характерны спонтанность, несимметричность, полиморфность и поли­хромность. Локализацию кровоизлияний в склерах и конъюнктиве следует расценивать как прогностически неблагоприятный признак в плане возникновения кровоизлияний в головной мозг. При трансиммунной форме геморрагический синдром постепенно идет на спад, поскольку поступление антитромбоцитарных антител к ребенку от матери прекращается и разрушения тромбоцитов не происходит [5]. В случае вторичных тромбоцитопений геморрагии развиваются на фоне основного заболевания, характерным симптомом является гепатосленомегалия. Выраженность геморрагического синдрома у новорожденных при ТОRCH-инфекциях зависит не только от возбудителя, но и от гестационного возраста, в котором плод подвергся действию инфекционного агента. Для синдрома Казабаха–Меррита характерно развитие мелены новорожденных;

4) оценку лабораторных показателей. О наличии тромбоцитопении свидетельствует:

  • число тромбоцитов в периферической крови менее 150 × 10 9 /л на фоне нормальных других ее показателей;
  • увеличение продолжительности кровотечения по Дуке более 4 мин;
  • снижение ретракции кровяного сгустка менее 60%;
  • гиперплазия мегакриоцитарного ростка (более 54–114 в 1 мкл) в миелограмме;
  • отсутствие отклонений в лабораторных тестах, характеризующих коагуляционное звено гемостаза.

Обнаружение антитромбоцитарных антител подтверждает иммунный характер заболевания. Выявление диагностически значимого повышения титра антител к какому-либо возбудителю (цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр, вирусу краснухи, простого герпеса и др.) подтверждает вторичность тромбоцитопении (гетероиммунные формы заболевания).

Только последовательное и тщательное проведение всех этапов диагностического поиска позволяет врачу получить четкое представление о происходящих в организме ребенка процессах и выработать правильную тактику лечения.

Наличие геморрагического синдрома независимо от характера тромбоцитопений (первичный или вторичный) ставит в основу лечебных мероприятий купирование геморрагических проявлений.

При иммунных тромбоцитопениях в случае легкого течения заболевания, сопровождающегося только кожным синдромом. В качестве препаратов выбора служат ангиопротекторы — этамзилат 12,5% раствор по 0,1 мл/кг в/в или в/м 2–4 раза в сутки или по 500 мг 4–6 раз в сутки внутрь. Фармакологическое действие препарата связано с повышением устойчивости капилляров, уменьшением их проницаемости, улучшением микроциркуляции, а также стимуляцией образования фактора свертывания крови III, нормализации адгезии тромбоцитов [6]. Ингибиторы фибринолиза — эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 50 мг/кг в/в капельно один раз в сутки. Ее действие базируется на торможении активирующего влияния стрептокиназы, урокиназы и тканевых киназ на фибринолиз, нейтрализации эффектов калликреина, трипсина и гиалуронидазы, уменьшении проницаемости капилляров [6]. Подавление иммунопатологического процесса достигается путем применения глюкокортикоидов — преднизолон в дозе не менее 2 мг/кг в сутки в два приема. Возможно проведение альтернативной терапии — иммуноглобулины человека нормальные (Иммуновенин, Пентаглобин, Октагам) в дозе 0,4 г/кг в сутки в/в в течение 5 дней. Положительный эффект иммуноглобулинов обусловлен блокадой Fc-рецепторов макрофагов, что уменьшает опсонизацию тромбоцитов и предотвращает их разрушение в кровеносном русле. Применение иммуноглобулинов позволяет получить более быстрый (через 24–48 часов), но менее стойкий эффект, чем при применении глюкокортикоидов. Поэтому довольно часто прибегают к комбинированному использованию этих препаратов. Однако по данным зарубежных авторов использование преднизолона и иммуноглобулинов при аллоиммунной форме заболевания остается дискутабельным [7, 8].

В случае развития жизнеугрожающих кровотечений показано применение тромбоцитарного концентрата. К его применению необходим тщательный и взвешенный подход, поскольку при иммунных формах переливание тромбоконцентрата противопоказано, т. к. его использование может еще больше усугубить процесс в связи с избыточным образованием антител. Показанием к трансфузии тромбоцитов является число тромбоцитов менее 20/нл без признаков кровотечения и менее 30/нл при признаках кровотечения [7]. Расчетной дозой для переливания тромбоконцентрата является 10 мл/кг, однако оптимальная доза может быть получена при проведении индивидуального математического расчета в пересчете на один из параметров (массу тела, объем циркулирующей крови, площадь тела). После трансфузии необходим контроль уровня тромбоцитов. Клиническим критерием эффективности трансфузий тромбоконцентрата служит купирование геморрагического синдрома, увеличение количества тромбоцитов у больного через 1 час после трансфузии не менее чем на 50–60 × 109/л и удержание результата через 24 часа.

При вторичных тромбоцитопениях необходимо проводить терапию основного заболевания, поскольку прогноз определяется именно его течением.

Таким образом, диагностика тромбоцитопений новорожденных является весьма сложным процессом, грамотное проведение которого во многом предопределяет успех терапевтических мероприятий, а следовательно — прогноз и качество жизни пациента.

Приводим собственное клиническое наблюдение новорожденного с диагнозом «изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура», которая была диагностирована у ребенка с сопутствующим заболеванием — врожденным пороком сердца.

Георгий В., поступил в отделение для новорожденных детей МУЗ «Городская детская больница г. Белгород» на 8-е сутки жизни из родильного дома.

Анамнез жизни. От первой беременности, протекала на фоне кандидозного кольпита. Обследование на пренатальные инфекции, обнаруживались антитела класса IgG к вирусу простого герпеса 1-го типа. Роды в срок, масса при рождении 3060 г, длина 53 см. К груди приложен сразу, сосал активно. При рождении на коже отмечались множественные элементы от петехий до экхимозов, местами сливные. В раннем неонатальном периоде желтуха физиологическая появилась на третьи сутки жизни, уровень общего билирубина 170 мкмоль/л, глюкоза — 4,3 ммоль/л, C-реактивный белок (СРБ) менее 5 нг/мл. Максимальная убыль первоначальной массы тела составила 8,5%, пупочный остаток отпал на четвертые сутки жизни. Отмечалась легкая неврологическая симптоматика в виде снижения рефлекторной активности, мышечной гипотонии. Гемограмма в первые сутки жизни: гемоглобин 150 г/л, эритроциты — 4,6 × 10 12 /л, цветовой показатель — 0,9, лейкоциты — 9,4 × 10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы — 3%, сегментоядерные — 65%, лимфоциты — 27%, моноциты — 4%, эозинофилы — 1%. СОЭ 3 мм/час. В течение раннего неонатального периода кожно-геморрагический синдром сохранялся и имел тенденцию к усилению в виде появления новых элементов. Проведено лечение: этамзилат, менадиона натрия бисульфит (Викасол), фототерапия. В связи с отсутствием положительной динамики ребенок переведен на второй этап лечения.

При поступлении. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, акроцианоз, периорбитальный цианоз в покое, геморрагии по всему туловищу от мелкоточечных до экхимозов 3–4 см в диаметре, полихромные. Слизистые оболочки неба, глотки, конъюнктивы, склеры чистые. Со стороны внутренних органов: дыхание через нос свободное, при аускультации над всей поверхностью легких проводится пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно — коробочный оттенок перкуторного звука, частота дыхания 45 в минуту. Область сердца визуально не изменена, при аускультации сердечные тоны приглушены, ритм сохранен, частота сердечных сокращений 123 в минуту. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная область без особенностей. Стул, диурез не нарушены. В течение последующих трех дней сохранялось прежнее состояние, на туловище множественные геморрагии, в т. ч. и «свежие», аппетит снижен. Со стороны сердца при аускультации во втором межреберье слева грудины выслушивался систолический шум средней интенсивности. Печень +3,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +1,0 см. Масса тела 2850 г.

Обследование. Динамика результатов гемограммы представлена в таблице.

СОЭ на протяжении всей госпитализации не превышала 6 мм/час. Анализ мочи без отклонений от нормы (пятикратно). В биохимическом анализе крови уровень СРБ менее 10 нг/мл, печеночные пробы в норме, умеренная гипопротеинемия. Иммуноферментный анализ (ИФА) на специфические антитела к антигенам ЦМВ — отрицательные, ИФА на специфические антитела к антигенам вируса Эбштейна–Барр — отрицательные, ИФА с герпесвирусами 1-го, 2-го типа — IgМ — отрицательные, IgG — положительный, индекс авидности 72%. ИФА на специ­фические антитела к хламидийному антигену — отрицательные, ИФА с микоплазменным антигеном — отрицательные, ИФА к токсоплазменному антигену — отрицательные. В коагулограмме: протромбиновый тест — международное нормализованное отношение (МНО) — 1,0, протромбиновый индекс (ПТИ) — 100%, протромбиновое время — 15,3 сек; фибриноген — 1,62 г/л, тромбиновое время — 16 сек. Миелограмма на 14-е сутки жизни (5-й день госпитализации): бластные клетки 0,5%, индекс созревания нейтрофилов — 1,0, индекс созревания эритрокариоцитов — 0,8, лейкоэритробластические соотношения — 1,3:1,0 (норма 2,1:4,5). Заключение: тип кроветворения нормобластический. Отшнуровка тромбоцитов слабо выражена, имеется много мегакариоцитов разной степени зрелости.

Исследование крови у матери отклонений в гемограмме не выявило.

На электрокардиограмме признаки гипертрофии правого желудочка и межжелудочковой перегородки. ЭХО-КГ-исследование: выявлены дополнительная трабекула левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки 6 мм, сброс крови слева направо. Сократительная способность миокарда желудочков удовлетворительная, фракция выброса 68%. УЗИ органов брюшной полости: печень 53 мм, структура однородная. Селезенка размер 44 × 26 мм, структура однородная. Почки: слева — лоханка 7 мм, размер 46 × 21 мм, справа — размер 45 × 22 мм. Нейросонография: гипоксические изменения и признаки незрелости структур головного мозга.

Проведено лечение: этамзилат 12,5% раствор 12,5 мг/кг в/в 4 раза в день 14 дней, иммуноглобулин человека нормальный 400 мг/кг/сут в/в 6 дней, преднизолон 2 мг/кг/сут внутрь 7 дней, плазма свежезамороженная 10 мл/кг в/в дважды, пентоксифиллин 0,1 мл/кг в/в, инозин 10 мг/кг в/в, фуросемид 1 мг/кг/сут в/в, левокарнитин 75 мг 3 раза в день внутрь, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 по 150 000 2 раза в сутки. Ребенок получал кормление заменителями женского молока, с шестых суток госпитализации — грудное. На фоне лечения к пятым суткам госпитализации количество тромбоцитов увеличилось в семь раз, кожно-геморрагический синдром не рецидивировал. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии на 26-е сутки жизни (18-й день госпитализации).

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует сложность интерпретации клинико-лабораторных показателей у детей периода новорожденности. Лабораторная диагностика иммунных тромбоцитопений во многих лечебных учреждениях нашей страны еще недостаточно развита. Только четкий алгоритм диагностического поиска позволит врачу достаточно быстро и четко оценить все многообразие причин, приводящих к развитию тромбоцитопений новорожденных и оперативно и правильно назначить адекватную терапию. Поэтому распространение информации о патогенезе и существующих методах исследования различных форм иммунных тромбоцитопений и внедрение этих методов в клиническую практику является необходимым условием улучшения диагностики и повышения эффективности лечения этих заболеваний.

Литература

  1. Масчан А. А., Румянцев А. Г. Иммунно-опосредованные тромбоцитопении новорожденных: дифференциальный диагноз и принципы терапии // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010, т. 9, № 3, с. 13–18.
  2. Пшеничная К. И. Врожденные тромбоцитопатии у детей: особенности диагностики, симптоматики и лечения: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб, 2002. 28 с.
  3. Шабалов Н. П. Неонатология: Учебн. пособие. Т. 2. М.: МЕДпресс-информ. 2004. 640 с.
  4. Durand-Zaleski I., Schlegel N., Blum-Boisgard C. et al. Screening primiparous women and newborns for fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia: a prospective comparison of effectiveness and costs. Immune Thrombocytopenia Working Group // Am J Рerinatol. 1996; 13 (7): 423–431.
  5. Головко О. К., Линчевский Г. Л., Воробьева О. В. Клинические аспекты иммунных тромбоцитопений в неонатологии // Здоровье ребенка. 2006. № 2. С. 115–122.
  6. Регистр лекарственных средств. М.: РЛС-2005. 1440 с.
  7. Рооз Р. Неонатология. Практические рекомендации: пер. с нем. М.: Мед. лит. 2011. 592 с.
  8. Berkowitz R. L., Kolb E. A., McFarland J. G. et al. Parralel randomized trials of risk-based therapy for fetal alloimmune thrombocytopenia // Am. J. Obstet Gynecol. 2006; 107 (1): 91–96.

Н. М. Судакова*, доктор медицинских наук, профессор
Н. И. Гревцева**
О. М. Зубов**
О. В. Лазарева**

* Белгородский государственный университет, **МУЗ «Городская детская больница», Белгород

Оцените статью
Добавить комментарий